SCRIPT 2:

contraception et allaitement

contraception
allaiter, c'est bon pour la santé... des femmes aussi!

Qui n'a pas entendu une fois ou l'autre:
- "Je ne veux pas allaiter, j'ai peur d'abîmer ma poitrine",
- "On m'a dit que je risquais de me décalcifier si j'allaitais",
- "Je veux faire un régime juste après l'accouchement, alors je n'allaiterai pas".

Mythes, fantasmes, réalités ? Comment, dans les faits, la femme vit-elle l'allaitement, dans son corps et dans son psychisme ?

Sacrifice, esclavage ou enjeu féministe ?

La façon dont on a, au cours de l'Histoire, parlé de l'allaitement du point de vue des femmes, a toujours été tributaire de la vision de la maternité dominante à l'époque.

Quoi de commun, à première vue, entre l'idéologie traditionnelle où la femme ne peut se réaliser que dans la maternité, et où l'allaitement est vu comme un sacrifice nécessaire, et une certaine idéologie féministe qui assimilait la maternité - et bien sûr l'allaitement - à un esclavage ?

Pourtant ces deux visions se rejoignent sur un point essentiel: l'allaitement serait pour la femme une contrainte épuisante. Acceptée dans le premier cas, rejetée dans le second.

C'est encore, ne nous y trompons pas, le discours dominant chez nous.

A savoir: le lait maternel est plein d'avantages pour le bébé, alors faites un effort... Mais si c'est trop pour vous, n'hésitez pas, passez au biberon, c'est aussi bien...

Il est d'autres pays (en particulier les pays scandinaves) où la maternité et l'allaitement ont été intégrés aux combats féministes, où les femmes ont refusé de se laisser amputer de cette part si importante d'elles-mêmes, et où, comme par hasard(?), les taux d'allaitement dépassent les 90%.

En fait, plus les recherches s'affinent, plus l'on s'aperçoit que si l'allaitement est bon pour l'enfant, il est bon également pour la mère, que ce soit sur un plan physiologique ou psychologique.


Le lait et le sang
Il est maintenant bien connu que la tétée précoce et les contractions utérines qu'elle provoque, diminuent énormément les risques d'hémorragie et aident l'utérus à reprendre plus vite sa taille, sa forme et sa tonicité. Ceci est encore plus important pour une femme qui a subi une césarienne.
A plus long terme, on sait que l'allaitement entraîne une aménorrhée plus ou moins longue (voir la méthode MAMA) qui bien sûr favorise l'espacement des naissances, mais réduit aussi le risque d'anémie. On mesure mieux dans ces conditions la catastrophe que représente pour les femmes (et pas seulement pour les bébés) le déclin de l'allaitement maternel dans les pays du Tiers-Monde: en l'absence de contraception, ces femmes se retrouvent subir des maternités rapprochées (souvent une par an, au lieu d'une tous les deux ans et demi en moyenne), dans un état de malnutrition et d'épuisement extrême.


Je ne veux pas de seins qui pendent !
Dans une société qui met l'accent sur la beauté du corps et le sein érotisé, les femmes (et leurs compagnons!) craignent souvent de voir leurs seins déformés par l'allaitement. D'autant que les rares scènes d'allaitement diffusés par les médias sont très souvent celles de mères africaines aux seins flasques et pendants, vivant dans des zones où sévit la famine (ce qui, par la même occasion, associe l'allaitement à l'exotisme et/ou la misère...).
Pourtant tous les spécialistes s'accordent à dire que ce qui abîme les seins, ce sont les changements brusques de volume, donc essentiellement l'accroissement en début de grossesse, un engorgement les premiers jours ou un sevrage brutal. Pour éviter cela, une bonne conduite de l'allaitement avec mise au sein précoce, tétées nombreuses les premiers jours et sevrage en douceur, est primordiale.
Et, surtout dans le cas de seins lourds et volumineux, un bon soutien-gorge, qui soutienne sans comprimer.


Maigrir, grossir...
Après l'accouchement, si la mère surveille le poids de son bébé pour vérifier qu'il grossit bien, elle est aussi attentive au sein. Avec l'objectif inverse: retrouver rapidement sa taille d'antan. Qu'en est-il quand on allaite?

Le Dr Sachet, médecin nutritionniste à l'hôpital Bichat, responsable de la consultation de nutrition de la femme enceinte, dit : "La période d'allaitement est idéale pour perdre un peu de poids. Vous avez pendant votre grossesse stocké un certain nombre de kilos de graisse qui ont servi au cours des trois derniers mois à fournir de l'énergie (à vous et à votre bébé) et à préparer une réserve pour l'allaitement.

Ces deux à quatre kilos de graisse qui vous font horreur au retour de clinique vont être "mobilisés" en deux à trois mois pour fournir chaque jour entre 200 et 300 calories (la moitié de ce qui est nécessaire pour fabriquer le lait de votre enfant)".

L'allaitement va donc permettre de maigrir en douceur... à condition de ne pas manger comme quatre! En effet, comme la femme enceinte, la femme qui allaite utilise mieux sa ration alimentaire, et les apports recommandés sont sans doute surestimés. Aussi, si sous prétexte qu'elle produit du lait, la femme se gave sans restrictions de chocolat, gâteaux, etc., elle pourra avoir du mal à perdre du poids, surtout si dans le même temps, elle a restreint son activité physique.

Allaitement et cancer
Contrairement à certaines idées encore répandues dans le public selon lesquelles l'allaitement pourrait "donner" le cancer du sein, voire le transmettre à l'enfant (!), toutes les études récentes montrent au contraire que l'allaitement contribue à protéger la mère contre le cancer de l'ovaire et celui du sein. Il semblerait que l'allaitement puisse diminuer de près de moitié les risques de cancer du sein ; plus longue serait la durée totale d'allaitement, meilleure serait la protection (le risque serait réduit des deux-tiers pour celles qui auraient allaité en tout six ans et plus). Les mécanismes en jeu ne sont pas encore bien élucidés. Il se pourrait que le lait contienne des substances pouvant protéger les tissus mammaires des agressions de l'environnement. L'allaitement aurait un effet de drainage sur les sécrétions accumulées au cours des années. Enfin l'on pense que les changements continuels du taux d'oestrogènes que connaît la femme lorsque n'est ni enceinte ni allaitante et a ses cycles menstruels, sont un facteur de risque pour le cancer du sein.

Je voudrais faire ici une mise en garde. On parle ici de facteur possible de protection, non de garantie à 100%. De même qu'un bébé allaité peut avoir une otite, même si l'on sait que le risque en est énormément réduit, de même une femme qui allaite ou a allaité (même longtemps) peut avoir un cancer du sein. Et si elle est en train d'allaiter, il se peut malheureusement que ce fait masque, aux yeux des professionnels de santé qu'elle va rencontrer, l'éventualité d'un cancer. Je pense à une amie qui a traîné une masse énorme au sein pendant des mois. Chaque fois qu'elle la montrait à un médecin, il lui répondait : "C'est parce que vous allaitez, ça disparaîtra lorsque vous arrêterez". Lorsque le diagnostic de tumeur maligne a finalement été fait, il était trop tard.

Donc en cas de doute, il est important de demander une investigation approfondie, la même qu'on ferait en absence d'allaitement. Les examens (mammographie, échographie...) seront alors réalisés après une tétée, et interprétés si possible par un praticien habitué aux clichés pris sur un sein lactant.

Et la décalcification ?
Une autre inquiétude des femmes, c'est que l'allaitement entraîne une décalcification durable pouvant faire plus tard le lit de l'ostéoporose. En fait une étude récente faite sur des femmes ayant allaité jusqu'à 9 mois, a montré un retour à une densité normale un an après le sevrage. D'autres études, portant sur des femmes ménopausées ayant allaité plusieurs enfants, ont montré que la densité osseuse augmentait avec chaque enfant allaité, et que ces femmes avaient moins de fractures que la moyenne.


Quelques autres pistes
Une étude a montré que l'allaitement pourrait avoir un rôle préventif des infections urinaires, non seulement chez le bébé allaité mais aussi chez la mère allaitante.

Une autre étude faite sur des rates chez lesquelles on avait artificiellement provoqué une endométriose, a montré que celles qui ensuite allaitaient, voyaient l'implant se réduire considérablement. Le témoignage qui suit montre que c'est aussi valable chez la femme !

Il existe d'autres maladies chroniques dans lesquelles les modifications hormonales de la grossesse provoquent une rémission des symptômes. Si la femme allaite, très souvent la période de rémission s'étend sur plusieurs mois (deux à huit mois) après la naissance du bébé. C'est notamment le cas de la polyarthrite rhumatoïde, du lupus et de la sclérose en plaques.
De même, certaines mères diabétiques observent une nette rémission pendant l'allaitement, qui peut durer des années.

Il est fort possible qu'on découvre dans les années qui viennent d'autres bienfaits de l'allaitement pour la mère. La littérature sur le sujet a beaucoup augmenté récemment, tout simplement parce que des chercheurs s'y sont intéressés : on ne trouve que si on cherche !

Si l'on ne veut pas allaiter
Je ne voudrais pas finir cette revue des aspects physiologiques de l'allaitement pour la femme, sans dire un mot des problèmes posés par l'administration systématique de Parlodel comme "coupe-lait". Il peut provoquer des vertiges allant jusqu'à la perte de conscience (d'après une organisation de consommateurs américaine, il serait peut-être impliqué dans treize décès) ; il provoque une stimulation ovarienne pouvant entraîner une nouvelle grossesse ; enfin, il est loin d'être efficace à 100% pour ce qui est de bloquer la lactation. Il semble donc plus judicieux d'agir comme les sages-femmes hollandaises qui se contentent de ne pas mettre le bébé au sein et de surveiller un éventuel engorgement.

Une dimension de la sexualité féminine
Pour beaucoup de femmes qui l'ont vécu, l'allaitement fait partie intégrante de leur vie sexuelle. Il est la continuation de la grossesse. Il les a aidées à tisser les premiers liens avec l'enfant et à le materner jour après jour. Il leur a donné un sentiment de force, de puissance, de compétence, de plénitude... qui fait peur à beaucoup ! A commencer par le père, qui peut se sentir exclu de cette relation si spéciale qui semble combler sa compagne affectivement et sensuellement. C'est alors au couple à réfléchir à sa relation et à la place que prend l'enfant entre eux deux.

allaitement et fertilité
Qui n’a pas entendu parler d’une femme tombée enceinte alors qu’elle allaitait complètement, ou bien d’une autre qui a allaité partiellement durant deux ans et dont le retour de couches tardait à venir, même après le sevrage complet ? Nous remarquons d’emblée que ces deux femmes sont bien différentes, la première voyant revenir sa fertilité très rapidement, même avant son retour de couches, alors qu’elle allaitait complètement, la deuxième se lassant d’attendre son retour de couches et s’inquiètant pour la conception du prochain enfant.
Voici le témoignage que j’ai reçu en 1995 d’une femme devenue animatrice LLL : « Pendant que j'allaitais mon deuxième enfant, j'ai découvert la méthode sympto-thermique (méthode de planification familiale naturelle). En observant ma glaire cervicale, je pouvais savoir quand j’étais en période fertile. Et lorsque ma courbe de température avait décalé vers le haut, j’avais la confirmation que mon ovulation avait eu lieu et donc que le prochain écoulement de sang correspondrait à de vraies règles. Cette méthode d’auto-observation m'a permis par la suite de ne pas devenir enceinte avant le retour de couches ainsi qu’après.
« Rétrospectivement, je sais maintenant que notre deuxième enfant a été conçu lorsque notre premier enfant avait 4 mois, c'est-à-dire exactement un mois après qu'il ait commencé à employer la sucette (alors que je l’allaitais complètement). J'ai attendu quatre mois avant de donner la sucette au deuxième bébé, et la première ovulation est survenue quand il a eu 5 mois ; elle était précédée d’ un saignement bref de deux jours. « Je n'ai pas voulu donner la sucette à notre troisième enfant pour observer pendant combien de temps l'allaitement serait capable d'inhiber l'ovulation dans mon cas. J'ai eu des saignements à 6 et 9 mois, qui étaient plus faibles que mes vraies règles (un saignement est une perte de sang non précédée d’une ovulation). Mes vraies règles sont survenues à 10 mois alors que j’allaitais partiellement. Le premier cycle dura alors 27 jours et les cinq suivants durèrent entre 33 et 47 jours. J’ai observé que mes cycles se rallongeaient quand le bébé tétait plus intensément, par exemple lorsqu'il faisait ses dents. « Notre troisième enfant a été allaité pendant toute la grossesse du quatrième, et il tête encore aujourd'hui. Tant que j'allaitais les deux enfants jour et nuit, il n'y avait pas d'ovulation. 35 jours après l’arrêt de l’allaitement du troisième et alors que j'allaitais encore notre quatrième enfant nuit et jour, j'ai senti le redémarrage de l'activité des hormones dans mon corps. Des saignements eurent lieu à 19 et à 21 mois, et la première vraie menstruation à 23 mois. »

Même si on aurait volontiers désiré avoir plus de précisions sur chaque allaitement, il est passionnant d'observer qu'il ne s'est passé que quatre mois entre la naissance du premier enfant et la conception du second, alors qu'entre la naissance du quatrième enfant et la première ovulation post-partum, presque 23 mois se sont écoulés.

A quels facteurs est due cette grande différence d'intervalle (4 mois versus presque 23 mois ) entre l'accouchement et la première ovulation de ces post-partum ?

Notre correspondante signale un facteur possible : la sucette. Dans une étude comparative (Serena, Canada) sur des allaitements complets d'au moins quatre à six mois avec des sevrages progressifs, la première ovulation survenait quinze jours plus tôt chez les mères qui avaient donné une sucette à leur bébé. La sucette a donc une influence, mais généralement pas aussi importante que chez cette maman.


Le type d'allaitement
Le facteur primordial est bien le type d'allaitement lui-même.

Dans le premier post-partum, la première ovulation est survenue dès le quatrième mois, avant le retour de couches, dans le second post-partum, au cinquième mois, dans le troisième, peu avant 10 mois, dans le quatrième post-partum, à presque 23 mois.

Pourquoi ?
Souvent on constate qu'avec son premier bébé, la maman doit acquérir l'art d'un allaitement correct (position du bébé et de sa bouche sur le sein...), découvrir ce qu’est un allaitement complet, etc.
Les facteurs qui ont déterminé le retour de la fertilité (c’est-à-dire une ovulation suivie d’un plateau de températures hautes de dix jours ou plus) étaient surtout :
- l’intensité et la durée de l'allaitement complet,
- l'intensité et la durée de l'allaitement partiel,
- et, dans une bien moindre mesure, la sucette.
Avec l'expérience des bébés précédents, lors du quatrième post-partum, cette maman est devenue tellement à l'aise qu'elle a allaité ses deux derniers enfants ensemble de jour comme de nuit pendant plus de dix-huit mois. Cet allaitement intensif a doublé la période d'infertilité observée entre le troisième et le quatrième post-partum (10 mois versus presque 23 mois).
Il s'agit alors d'un allaitement de type écologique, tel que décrit par le Dr Sheila Kippley :
- complet les premiers mois et à la demande du bébé,
- en position couchée si possible (favorise la détente),
- une tétée nocturne en plus des tétées diurnes,
- des tétées de consolation, de tendresse, en plus des tétées alimentaires.

Chez les "Kung", une population nomade du sud de l’Afrique, la maman portait son enfant où qu'elle aille ; il tétait environ quatre fois par heure pendant une à deux minutes, et fréquemment la nuit, pendant le sommeil de sa mère. L'intervalle entre les enfants était de 4,1 ans. Dès que cette population s’est sédentarisée, l’intervalle entre les naissances s’est réduite à environ 2 ans, le mode d’allaitement s’étant modifié.

Quelle était donc la question à poser à cette maman ? « Lorsque vous êtes redevenue enceinte avant le quatrième mois, allaitiez-vous votre premier bébé complètement ? » Oui, effectivement, cette maman m’assura qu’elle avait nourri son premier enfant complètement, mais méthodiquement toutes les quatre heures, jour et nuit, comme on le lui avait recommandé à l’hôpital. La nuit, elle allumait la lumière, allait chercher son enfant dans une autre chambre, puis l’allaitait en position assise dans un fauteuil. Si nécessaire, elle donnait la sucette au bébé pour qu’il se rendorme.

Allaitement complet et à la demande
Un allaitement complet signifie que l’enfant ne reçoit aucun autre liquide ou aliment solide à part le lait maternel, donné au sein, jour et nuit, à la demande du bébé. On évitera donc un biberon la nuit (sauf exception), et dans la mesure du possible, la sucette. On tolérera tout au plus une à deux cuillerées à café de liquide par jour, pour des médicaments.
L'allaitement maternel complet est toujours à la demande du bébé, et ne suit aucun horaire fixe. Lorsque le bébé a faim, il tète beaucoup plus vigoureusement que lorsque la mère décide de l’horaire. Ce genre de tétée stimule davantage la production de lait, et dans le même temps, retarde la venue d’une ovulation. Ainsi mieux le bébé tète, plus le retour de l’ovulation, et donc de la fertilité de la maman, est retardé. Les pratiques qui favorisent l’allaitement sont les mêmes que celles qui retardent le retour de la fertilité de la mère et espacent donc les naissances.

La découverte vers 1970 de la prolactine (hormone produite lors d’une tétée) a permis de comprendre que plus le bébé tétait fréquemment, plus la production de lait augmentait et plus le retour de la fertilité était retardé. Ainsi, c’est la succion du bébé au sein qui stimule principalement l’augmentation de la prolactine.

Les pratiques favorisant un allaitement optimal
On peut les résumer ainsi :
Commencer à allaiter dès que possible après la naissance, de préférence juste après l’accouchement ;

Allaiter exclusivement durant les quatre à six premiers mois ;
Après cette période de quatre à six mois, lorsqu’on introduit des aliments complémentaires, la tétée au sein doit précéder ces compléments ;

Continuer à allaiter pendant au moins deux ans.
Le lait maternel demeure une excellente source de calories et de protéines, et fournit une protection immunologique au petit enfant
Allaiter fréquemment, chaque fois que l’enfant a faim, jour et nuit, « à la demande ». Une succion fréquente stimule la production de lait et a des effets sur l'espacement des naissances;
Continuer à allaiter même si la mère ou l’enfant est malade ;
Eviter de donner biberons, tétines ou sucettes. Leur utilisation peut réduire chez le nourrisson la capacité et le désir de téter le sein maternel. Lorsqu'on lui donne un aliment ou un liquide, il est préférable d'utiliser une cuillère ou un verre, pour éviter toute confusion avec le mamelon (surtout les premiers mois) ;

Manger et boire en quantité suffisante.
La quantitié de prolactine produite lors d’une tétée entre minuit et 5 h du matin est plus élevée que lors d’une tétée de même durée le jour. C’est pourquoi, généralement, pour maintenir une bonne lactation et pour rester infertile, la tétées nocturnes sont très importantes.

A nouveau fertile?
Une femme entre en période fertile lorsqu’elle a son retour de couches ou qu’elle a une sensation d’humidité ou de la glaire à la vulve. Ainsi, dans le témoignage introductif, lors du deuxième post-partum, la maman a eu un bref saignement peu avant le cinquième mois, signe précurseur du retour de sa fertilité. Pendant l’allaitement complet, jusqu’à 6 mois, une ovulation fertile avant le retour de couches est peu fréquente, puisque le taux pratique de grossesses est de 1 % ou moins.
Déjà, dans les années 60, les Drs F. et M. Guy du CLER à Grenoble enseignaient que la femme pouvait se considérer comme infertile tant qu’elle allaitait complètement et qu’elle n’avait pas encore eu son retour de couches. Chez une même femme, pour des allaitements semblables en intensité (fréquence des tétées et temps passé au sein), le retour de couches survenait à des moments similaires.

La MAMA
En 1988, sous l’égide de l’OMS, de l’UNICEF et de FHI (Family Health International), des scientifiques ont confronté leurs connaissances sur l’interaction entre allaitement et infertilité, et ont alors décrété unanimement le Consensus de Bellagio. Les Drs Miriam Labbok, Kristin Cooney (USA) et Suzanne Parenteau Carreau (Canada) ont largement participé à sa diffusion mondiale.

Le Consensus disait:
«Si la mère allaite complètement ou presque son enfant, et si elle reste en aménorrhée (sans retour de couches), l’allaitement permet d’éviter plus de 98 % des grossesses pendant les six premiers mois. Les légers saignements qui se produisent durant les 56 premiers jours ne sont pas pris en compte. Les intervalles entre les tétées ne doivent pas dépasser quatre heures le jour et six heures la nuit. Les suppléments (liquides ou solides) ne doivent pas remplacer une tétée.»
Donc c’est bien la période d’aménorrhée de lactation plutôt que la période d’allaitement complet qui peut être considérée comme une période d’infertilité naturelle.
Le Consensus de Bellagio a été confirmé en 1995, après que de nombreuses études sur le terrain l’aient validé. Les dernières études (Dr Miriam Labbok, OMS, 1999) confirment que le pourcentage de grossesses en cas d’allaitement complet pendant les six premiers mois est plutôt de 1 %. Parmi les pays européens (Angleterre, Allemagne, Italie, Suède) qui ont participé à la grande étude mondiale de l’OMS (soit plus de 4 000 femmes) sur l’efficacité de la MAMA, aucune grossesse n’est survenue (0 %) ! Ces femmes en effet n’avaientt pratiqué que l’allaitement complet (et pas « presque complet »).
Ainsi, cette nouvelle méthode de planification familiale naturelle s’est révélée très efficace, et ce autant dans les pays industrialisés que dans ceux en voie de développement. La MAMA (Méthode d’Allaitement Maternel et d’Aménorrhée) apporte donc un nouveau choix parmi les diverses possibilités de planification après un accouchement, et permet de retarder l’introduction d’autres moyens contraceptifs.

Pour appliquer la MAMA, la mère doit se poser ces trois questions :
- ai-je eu mon retour de couches
- est-ce que je donne régulièrement des suppléments, ou est-ce que j’attands longtemps entre les tétées, le jour ou la nuit ?
- mon bébé a-t-il plus de 6 mois ?

Si la réponse est non à ces trois questions, il n’existe alors que 1 à 2 % de possibilité de grossesse.
Si la réponse est oui à un seul de ces critères et si l’on ne souhaite pas de nouvelle grossesse, il faut commencer à utiliser une méthode complémentaire de planification familiale, et continuer à allaiter pour la santé de l’enfant.
On sait que l’OMS préconise d’allaiter exclusivement six mois, puis partiellement jusqu’à 2 ans et plus (le système immunitaire de l’enfant n’est mature qu’à partir de 2 ans pour ce qui est de la fabrication des anticorps, plus tard encore pour l’immunité tissulaire ; pour la mère, un long allaitement réduit entre autres le risque de cancer du sein pré-ménopausique).
Lors d’un allaitement complet de quatre à six mois, environ un quart des femmes ont leur retour de couches avant 6 mois (pour des raisons génétiques). Une majorité des femmes l’a en moyenne vers le neuvième mois et peut ainsi suivre la MAMA. Si les femmes n’allaitent pas, 92 % ont leur retour de couches à 3 mois (Dr R. Ecochard, CLER).
La MAMA permet aussi de reporter l'observation des signes de fertilité (observation du col de l’utérus, de la glaire puis de la température) durant les 5-6 premiers mois du post-partum, soit jusqu'au premier saignement, soit jusqu'à l'administration régulière de compléments (Dr S. Parenteau-Carreau). Cette méthode permet aussi d'éviter des périodes de continence sexuelle inutiles.
Des anomalies de cycle peuvent persister jusqu'au sixième cycle : cycles anovulatoires, cycles plus longs et irréguliers, phase de températures hautes raccourcie, etc. Elles sont d'autant plus marquées que les cycles surviennent tôt et que l'allaitement partiel est intensif.
Plus le retour de couches survient tardivement (par exemple au neuvième mois), plus grande est la probabilité qu’une ovulation survienne avant le retour de couches et que celle-ci soit suivie d’un plateau haut adéquat de dix jours ou plus. Donc, après 6 mois (26 semaines), il ne faut plus attendre le retour de couches pour se considérer comme possiblement fertile ; il faut commencer à observer ses signes de fertilité (méthode d’auto-observation) ou choisir une autre méthode de planification familiale.
Les femmes qui restent aménorrhéiques et qui allaitent encore complètement ou partiellement après les six premiers mois peuvent toujours se trouver en état de faible fécondité si elles suivent les comportements optimaux recommandés en matière d'allaitement maternel : dans ce cas, on n’observe que 4 à 8 % de grossesses jusqu’à la fin du douzième mois. En outre, dans de nombreuses régions du monde, les femmes peuvent allaiter pendant 18 à 24 mois et rester infécondes pendant 12 à 15 mois, voire davantage, après l'accouchement.
En 1983 déjà, l'OMS déclarait qu’à l’échelle planétaire, l’aménorrhée lactationnelle était plus efficace pour la régulation des naissances que n'importe quelle autre méthode de planification familiale. Il est évident que l'application de la MAMA à large échelle exige un soutien actif à l’allaitement maternel.

allaitement et régulation des naissances
On estime que chaque année, dans le monde, cent millions de femmes doivent décider du type de contraception qu’elles utiliseront en post-partum. La décision concerne tant le mode de contraception que le moment à partir de laquelle elle sera mise en œuvre. Le choix peut être limité pendant l’allaitement, en raison de l’impact que peut avoir une contraception sur la lactation et sur l’enfant allaité. Dans l’idéal, la méthode choisie ne devrait pas interférer avec l’allaitement.

La contraception hormonale
Elle peut être orale ou injectable, combinée ou uniquement progestative. Les hormones de synthèse, aux doses habituellement prescrites pour un usage contraceptif, ne semblent pas avoir un impact négatif significatif sur la santé des enfants, mais très peu d’études ont été effectuées sur le sujet. Lorsqu’une femme continue à allaiter alors qu’elle est enceinte, le fœtus et l’enfant encore allaité reçoivent des doses massives d’œstrogène et de progestérone maternels, sans que cela semble les affecter. Toutefois, il peut exister d’importantes différences dans la biodisponibilité et les effets biologiques entre les stéroïdes de synthèse et les stéroïdes naturels. L’âge de l’enfant et son stade de développement pourraient aussi jouer en la matière.

NB. On commercialise maintenant des contraceptifs hormonaux sous forme de patchs et d’anneaux, pour lesquelles aucune étude sur l’effet sur la lactation n’a encore été faite.

Les progestatifs seuls
Ils semblent la plupart du temps n’avoir aucun impact sur l’allaitement. Toutefois, leur utilisation en post-partum précoce peut interférer avec le démarrage de la lactation, qui est normalement stimulé par la chute brutale du taux de progestérone en post-partum précoce.
Un certain nombre de cas de baisse de la sécrétion lactée ont été rapportés, surtout avec la médroxyprogestérone. Certains considèrent donc préférable d’attendre six semaines post-partum avant de commencer à les utiliser (ce sont d’ailleurs les recommandations actuelles de l’ANAES).
Les progestatifs donnés seuls sont à privilégier pendant les six premiers mois lorsque la femme souhaite une contraception hormonale.

La contraception orale combinée
Presque toutes les études concluent que la combinaison œstrogènes-progestatifs abaisse le volume de la sécrétion lactée, y compris sur une lactation bien installée. Des études portant sur des doses de 50 mcg d’éthinyloestradiol ont montré une nette baisse de la sécrétion lactée, ce qui amenait à supplémenter l’enfant et induisait un sevrage précoce. Les études portant sur 30 mcg/jour d’éthinyloestradiol (dose couramment utilisée actuellement) ont donné des résultats similaires. Il semblerait que l’abaissement de la sécrétion lactée serait dose-dépendant, et fonction de la précocité de la mise en œuvre de la contraception après l’accouchement.
Ce type de contraception peut donc être proposé pendant le sevrage, lorsque l’enfant consomme des solides en quantité suffisante, en prévenant la femme que même après ce délai un impact sur la lactation reste fréquent, surtout si elle envisage de poursuivre l’allaitement pendant encore un certain temps. Elle peut être utilisée plus tôt si la femme souhaite arrêter rapidement l’allaitement.

Les méthodes naturelles de régulation des naissances
Elles reposent sur l’observation des signes de la fertilité (glaire, mouvements et consistance du col de l’utérus, température, longueur du cycle), et suscitent de plus en plus d’intérêt. Elles sont difficiles à mettre en œuvre tant que la femme est aménorrhéïque. Toutefois, si la femme utilisait déjà ces méthodes avant sa grossesse, elle pourra avoir une expérience pratique qui en facilitera l’utilisation. La fertilité est basse pendant l’allaitement, et ces méthodes vont généralement surestimer le nombre de jours fertiles. Certains couples combineront ces méthodes avec une méthode locale supprimant les périodes d’abstinence. Pour un bon apprentissage de ces méthodes, il est utile de se faire aider par une personne expérimentée. Il faut savoir que l’apprentissage de ces méthodes est plus difficile pendant l’allaitement, avant le retour de couches.

Les méthodes locales
Elles peuvent toutes être utilisées pendant l’allaitement, car elles ne présentent strictement aucun risque pour l’enfant. Le préservatif, le diaphragme, la cape cervicale, les spermicides, peuvent être utilisés soit isolément, soit en association, pour chaque rapport ou seulement pendant les périodes fertiles du cycle, en fonction des préférences du couple.

Le DIU ou stérilet
Le risque plus élevé de perforation utérine et d’expulsion est moins élevé lorsqu’il est posé soit à la naissance (immédiatement après l’expulsion du placenta), soit après au moins quatre semaines, en ce qui concerne les stérilets au cuivre. Il est préférable d’attendre jusqu’à au moins six semaines post-partum pour poser un stérilet libérant de la progestérone. Ensuite, aucune étude n’a fait état de différences dans la survenue de complications entre les femmes allaitantes et les femmes non allaitantes.

La « pilule du lendemain »
Théoriquement, la prise d’œstrogènes est susceptible de modifier la sécrétion lactée. Toutefois, de nombreuses femmes ayant utilisé ce type de contraception d’urgence n’ont constaté aucun impact sur leur allaitement. Il peut être utile de prévenir la mère de cet effet secondaire théorique, et de lui dire que si cela survient, quelques jours de tétées plus fréquentes suffiront à ramener les choses à la normale.

L’interruption volontaire de grossesse
L’aspiration sous anesthésie paracervicale donne habituellement lieu à une hospitalisation d’une demi-journée. La mère peut reprendre l’allaitement dès que l’intervention est terminée.

Les méthodes médicamenteuses font appel soit à des prostaglandines, qui sont considérées comme utilisables pendant l’allaitement, soit à la mifépristone, pour laquelle on n’a aucune donnée sur le passage lacté. La décision de poursuivre l’allaitement sera prise au cas par cas, en fonction de l’âge de l’enfant allaité et de la fréquence des tétées. Une suspension de l’allaitement « pendant quelques jours » est recommandée par mesure de précaution par les spécialistes, la mère tirant son lait et le jetant.

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