SCRIPT 2:

les débuts de l'allaitement

L'ALLAITEMENT COMMENCE AVANT LA NAISSANCE

Faut-il se préparer à allaiter?
Comment fabrique-t-on du lait?
Jusqu'à une date récente, le fait que l'organisme maternel prépare la sécrétion de lait avant même la naissance faisait partie de la connaissance intuitive. Aujourd'hui, avec le langage des physiologistes, il est facile d'expliquer comment les hormones sécrétées par la mère et par le bébé pendant l'accouchement participent à l'initiation de la lactation.
Voici quelques exemples, récemment mis en évidence, de connexions entre physiologie de la parturition et physiologie de la lactation:

- En 1979, nous avons appris que les taux de béta-endorphines s'élèvent pendant l'accouchement. Or nous savions déjà, depuis 1977, que les béta-endorphines stimulent les sécrétions de prolactine.

- Une étude suédoise, publiée en 1996, a montré que pendant une tétée 2 jours après l'accouchement, les mères qui ont accouché dans des conditions physiologiques ne sécrètent pas l'ocytocine de la même façon que celles qui ont eu une césarienne d'urgence. Celles qui ont accouché spontanément par voie vaginale sécrètent l'ocytocine de façon plus pulsatile. De plus il y aurait une corrélation entre la pulsatilité de la sécrétion d'ocytocine 2 jours après l'accouchement et ce que sera la durée de l'allaitement maternel.
- La même étude a révélé que 2 jours après l'accouchement, les femmes ayant subi une césarienne n'avaient pas d'élévation significative des taux de prolactine 20-30 minutes après le début de la tétée.
- Une équipe italienne a montré que les concentrations en béta-endorphines du lait colostral du 4ème jour sont plus élevées chez les femmes ayant accouché dans des conditions physiologiques que chez des femmes ayant subi une césarienne programmée. Il est probable que l'un des effets des opiacés est d'induire une sorte d'addiction au sein qui ne peut que faciliter l'allaitement.
De telles considérations prennent toute leur importance à une époque où le nombre de femmes accouchant dans des conditions physiologiques tend à diminuer.

FAUT IL SE PREPARER A ALLAITER?
Rares sont les manuels de puériculture, les articles de magazine, les sites Internet..., qui abordant le sujet de l'allaitement maternel, ne parlent pas en préalable d'une "préparation" quelconque:
- massages,
- étirements,
- frottements,
- crèmes à appliquer, etc., etc.

Face à une telle profusion de conseils, on peut se poser la question:

Est-il nécessaire, est-il utile, de se préparer à l'allaitement, et plus particulièrement de préparer ses seins?

AILLEURS ET AUTREFOIS
L'idée qu'il faudrait d'une façon ou d'une autre "préparer" les seins à l'allaitement, n'est ni récente ni propre à nos sociétés.
Voici par exemple ce qu'en disent les historiennes Catherine Rollet et Marie-France Morel dans Des bébés et des hommes (Albin Michel): "Dans la France ancienne, chez les femmes des milieux aisés, il faut souvent faire sortir les mamelons, rétractés par le port de baleines et de corsets: les médecins recommandent de les étirer dès avant la naissance à l'aide de massages ou par la pose de petites bouteilles de verre appelées "suçoirs". Certains médecins, comme Desessartz au XVIII° siècle, se proposent même de téter eux-mêmes leurs patientes pour former les bouts de seins afin que l'allaitement démarre de façon satisfaisante! Au Burkina Faso, la jeune mère a droit à un traitement de choc: on lui étire les seins entre deux pierres chaudes. Le bon sein nourricier doit être allongé comme une calebasse".
Dans les Hauts-Cantons héraultais, il existait des tétaïres, vieillards ou "simplets", chargés à la fois de résoudre certains problèmes aigus (engorgements, abcès...) et de préparer les seins: "on le faisait venir essentiellement dans un but de façonnage, pour "lier le bout du sein" (...) C'est une pratique culturelle qui rappelle les "enconodoras" catalanes, des femmes qui viennent montrer comment on allaite et mettre tout en place." Pierril, le dernier tétaïre du Somail, est mort en 1957 (DEA d'ethnologie de Valérie Cabrol, Toulouse).

LA FORME DES SEINS ALLAITANTS
A ma connaissance, aucune femelle mammifère ne "prépare" ses mamelles à l'allaitement de ses petits.
Si les femmes se croient obligées de le faire, et ce depuis toujours, c'est que chez l'espèce humaine, l'allaitement n'est pas seulement "naturel", mais aussi "culturel". Et que chaque culture possède ses propres attentes, notamment par rapport à l'aspect des seins allaitants.
Dans de nombreuses régions d'Afrique, par exemple, les seins d'une mère allaitante se doivent d'être longs et pendants, très différents de seins de jeune fille. D'où certaines manipulations (bandages serrés, écrasement des seins, appelé rungri chez les Mossis et pratiqué lors de la première grossesse) destinées à briser les fibres mammaires.
En Occident, au contraire, les seins doivent rester hauts et fermes, quelles que soient les circonstances. D'où les soutiens-gorges de maintien, les crèmes raffermissantes, les pommades anti-vergetures, etc., plus ou moins efficaces d'ailleurs... Et la peur récurrente que l'allaitement "abîme" la poitrine.

PAS BESOIN D'ENDURCIR LES MAMELONS
Comme chez nous, l'allaitement est loin "d'aller de soi", on pense prévenir toutes les catastrophes qu'on anticipe (crevasses, douleurs, etc.) en "habituant" les seins au préalable, en les "endurcissant".
En fait, il existe maintenant un consensus à peu près général parmi les experts en allaitement pour dire que dans quasiment tous les cas, les douleurs de mamelons et crevasses sont dues à une mauvaise succion du bébé (mauvaise position de son corps et donc de sa bouche, de sa langue...), et que toutes les préparations, toutes les crèmes appliquées en prévention n'y changent rien.
Mais rien n'empêche évidemment, si on le souhaite, de se masser doucement les seins pendant la grossesse. Pour certaines femmes, cela aidera à apprivoiser l'idée que bientôt la bouche d'un bébé les happera avec une vigueur parfois étonnante. Et cela peut se révéler utile plus tard si l'on doit tirer son lait.
De même, chez certains couples, les caresses des seins et la succion du mamelon, qui font partie des jeux amoureux, peuvent être une façon naturelle de se préparer à l'allaitement.

Certaines femmes aiment aussi appliquer une crème hydratante sur leurs seins et leurs mamelons pendant la grossesse. Par contre, il est déconseillé d'utiliser du savon (et encore plus de l'alcool) sur l'aréole et le mamelon, car cela dessèche et fragilise la peau. D'autant que les seins produisent, dès la grossesse, leur propre "produit cosmétique". Les glandes de Montgomery, ces petites boules sur l'aréole, sécrètent une substance qui lubrifie et protège les mamelons.

LES SEINS SE PREPARENT A L'ALLAITEMENT
En fait, la partie la plus importante de la préparation se fait naturellement et automatiquement que la mère ait ou non décidé d'allaiter, son corps se prépare à l'allaitement tout au long de la grossesse.
Les seins augmentent de volume (c'est même souvent le premier signe de grossesse!) et peuvent devenir sensibles à mesure que les glandes mammaires situées à l'intérieur des seins se développent. L'aréole, cercle de peau colorée entourant le mamelon, prend une couleur plus foncée et les mamelons peuvent devenir plus durs et protubérants. Les glandes de Montgomery se développent.
La taille et la forme des seins et des mamelons varient énormément d'une femme à l'autre. Mais la taille des seins n'a rien à voir avec la capacité de la femme à produire du lait pour son bébé. Les gros seins contiennent simplement plus de tissu adipeux.
Au cours du deuxième trimestre, les seins commencent à produire du colostrum, ce premier lait qu'absorbera le nouveau-né, au taux d'anticorps particulièrement élevé. Certaines femmes remarquent qu'un peu de colostrum s'écoule de leurs seins vers la fin de la grossesse. Mais si ce n'est pas le cas, cela n'a rien d'inquiétant pour la suite de l'allaitement.
A une certaine époque, on recommandait d'extraire quelques gouttes de colostrum chaque jour, mais il n'a jamais été prouvé que cela aidait en quoi que ce soit à prévenir l'engorgement ou les douleurs de mamelons.

Si les mamelons sont plats ou rétractés
Les mamelons plats ou rétractés peuvent rendre la prise du sein plus difficile pour le bébé, qui trouve généralement plus aisé de saisir un mamelon protubérant.

Divers traitements ont été proposés pour remédier à ce problème.
- Tout d'abord le port de coupelles, portées quelques heures par jour pendant le dernier trimestre de la grossesse
- un anneau, posé sur la peau, exerce une légère pression sur l'aréole et force le mamelon à pointer.
On a également préconisé les exercices de Hoffmann, à effectuer plusieurs fois par jour pendant la grossesse : il s'agit de pressions fermes des pouces à la base du mamelon.


L'efficacité de ces deux méthodes a été fortement mise en question par une étude de 1992 qui a comparé quatre groupes de femmes. Les unes avaient utilisé des coupelles, les autres avaient pratiqué les exercices de Hoffmann, les troisièmes avaient eu recours aux deux, et les dernières n'avaient fait aucune préparation spéciale. L'étude n'a retrouvé aucune différence significative entre les quatre groupes quant à la survenue de crevasses, aux problèmes de mise au sein et aux mastites. Quant au taux d'allaitement, il était nettement plus élevé chez celles... qui n'avaient fait aucune préparation !
Plus récemment, on a entendu parler de la Niplette, un petit appareil qui placé sur le mamelon, permet grâce à une seringue, d'aspirer l'air, de faire le vide et d'ainsi aspirer le mamelon qui s'allonge (on peut avoir le même effet avec une simple seringue dont on a retourné le piston). L'efficacité de cet ustensile reste plus ou moins controversée.
En fait, si l'on veut bien se souvenir que le bébé tète l'aréole et non le mamelon, on comprend qu'il est plus important de montrer à la mère comment faire prendre à son bébé une bonne "bouchée de sein" que de l'inciter à manipuler ses mamelons pendant la grossesse, pour un résultat douteux.

EN CAS DE CHIRURGIE MAMMAIRE
Il est sûr que certaines chirurgies du sein (surtout les réductions mammaires où des canaux lactifères et ou des nerfs ont été sectionnés ou enlevés) peuvent avoir un effet dommageable sur l'allaitement. Les implants, quant à eux, ne posent généralement pas de problèmes, sauf si des nerfs ou des canaux ont été coupés.
De toute façon, il n'y a rien de spécial à faire pour se préparer, la seule façon de savoir si l'allaitement est possible, c'est... d'essayer.

HABITS ET GADGETS
La société marchande ne perdant jamais ses droits, la femme qui prévoit d'allaiter est censée arriver à la maternité munie de tout un attirail soi-disant indispensable à l'allaitement:
- coussinets,
- coupelles,
- tire-lait,
- bouts de sein,
- soutien-gorge,
- coussin,
- crème...
Beaucoup de ces produits sont inutiles, certains sont même nuisibles. Et pour le soutien-gorge, mieux vaut attendre que l'allaitement ait débuté pour savoir quelle taille acheter...
Pour les habits, rien ne vaut les tenues deux-pièces, dont on peut relever le haut pour installer le bébé au sein, sans avoir à se "dépoitrailler".

LA VRAI PRéPARATION
En fait, la vraie préparation, celle qui peut faire la différence entre un allaitement réussi et un allaitement raté, elle ne se fait pas dans le corps, mais dans la tête.
La vraie préparation, c'est d'avoir vu, depuis qu'on est petite fille, des femmes de sa famille ou de son voisinage allaiter leurs bébés avec bonheur, ce serait d'avoir toujours entendu parler de l'allaitement comme la manière normale de nourrir un bébé, d'en avoir entendu parler en famille, à l'école, dans les livres, les magazines, sur les affiches, à la télé, au cinéma...
La vraie préparation, c'est de s'informer pendant la grossesse, de lire, de rencontrer des femmes qui allaitent dans les groupes de mères.
En effet, l'allaitement étant un comportement en partie acquis, sa réussite implique la connaissance d'un certain nombre de faits. Combien de sevrages précoces ont pour raison un problème d'allaitement qui aurait pu être évité ou résolu si la mère avait été correctement informée?
La vraie préparation, c'est de s'informer sur les pratiques en matière d'allaitement du lieu où l'on a prévu d'accoucher.
- Qu'en est-il de la première mise au sein?
- Sépare-t-on l'enfant de sa mère pendant la "période sensible" des deux ou trois premières heures après la naissance?
- Laisse-t-on le bébé avec sa mère pendant la nuit?
- etc...

La vraie préparation, c'est de s'informer non seulement sur l'allaitement, mais plus généralement sur le comportement normal d'un nouveau-né. Trop de futurs parents arrivent à l'accouchement dans l'ignorance totale de ce qu'est la réalité de la vie quotidienne avec un bébé, et avec des attentes totalement irréalistes. Du coup, si le bébé ne fait pas rapidement ses nuits, réclame à téter avant le délai prescrit, a des coliques, etc., ils vont se sentir perdus, incompétents... et arrêter l'allaitement, accusé de tous les maux.

COMMENT FABRIQUE-T-ON DU LAIT
Produire du lait, les seins savent le faire depuis longtemps, beaucoup de nouveau-nés, qu’ils soient fille ou garçon, développent une petite inflammation de leurs glandes mammaires (ou mammite). Il y a sécrétion de lait, appelé «lait de sorcière», que l’on ne cherche pas à exprimer pour ne pas provoquer une infection. Il n’empêche que tout est prêt pour assurer la survie de l’espèce, plus tard…

DèS LA GROSSESSE
Chez le petit garçon, les hormones mâles vont empêcher le développement de la glande mammaire. Chez la petite fille, la glande, au repos pendant l’enfance, va commencer à se développer au moment de la puberté et à chaque cycle menstruel.
Dès qu’une grossesse commence, les seins se préparent à l’allaitement sous l’influence des hormones (surtout les œstrogènes, la progestérone, l’hormone lactogène placentaire) et du lait commence à se fabriquer à partir du quatrième mois de grossesse. Le placenta freine cette production. Certaines femmes enceintes perdent du lait pendant leur grossesse, d’autres pas. Cela n’a pas de valeur prédictive.

A LA NAISSANCE, LES HORMONES
Lors de la naissance, l’expulsion du placenta entraîne la chute du taux de progestérone. C’est ce qui déclenche l’arrivée du lait en abondance (la montée de lait) vers le troisième jour. Le lait est sécrété continuellement au niveau des alvéoles où il est stocké jusqu’à la tétée. Cette production du lait est régulée par des hormones, principalement la prolactine qui crée un climat hormonal propice à la fabrication du lait et l’ocytocine qui fait travailler les muscles pour faire sortir le lait dans la bouche du bébé. Elle est responsable de la livraison du lait… C’est la succion efficace du mamelon qui fait sécréter ces hormones. S’il n’y a pas cette extraction du lait par le bébé ou par son représentant, le tire-lait, il n’y aura pas production de lait en quantité suffisante pour nourrir le bébé et la glande mammaire va involuer jusqu’à la grossesse suivante.

L’ocytocine est cette hormone qui fait contracter l’utérus lors des contractions utérines au moment de l’accouchement et que l’on injecte parfois en perfusion sous une forme synthétique, le Syntocinon. Lors des premiers jours après la naissance, au moment des tétées, son action se fait sentir sur l’utérus dans ce que l’on nomme les «tranchées». Mais nous en produisons aussi lors des orgasmes ou durant un bon repas! Le réflexe d’éjection du lait, contrôlé par l’ocytocine, permet le transfert du lait vers le bébé. Il est diminué par le stress, la douleur, les émotions négatives, la consommation d’alcool, de tabac. Par contre, le contact peau à peau après la naissance augmente la libération d’ocytocine, surtout si le bébé avec sa main vient stimuler le mamelon de sa mère.
D’autres hormones, comme l’insuline et les hormones thyroïdiennes, contribuent à l’établissement d’un climat hormonal favorable à l’établissement et l’entretien de la lactation. Cela explique que certaines pathologies comme une hypothyroïdie peuvent affecter la lactation.

UNE RéGULATION à L'INTERIEUR DU SEIN
Mais les hormones et les récepteurs sur lesquels elles se fixent ne font pas tout. Il existe à l’intérieur du sein un mécanisme qui régule la production du lait pour répondre à la demande imprévisible de l’enfant, sans produire du lait inutilement si le sevrage est commencé. Ce qui commande le mieux la quantité de lait produite, c’est la fréquence des tétées et leur efficacité, donc la demande de l’enfant en fonction de son âge, de son poids, de son appétit, de son état de santé. Pour que soit produit le lait dont l’enfant a besoin pour bien grossir, il faut qu’il puisse avoir accès librement au sein, qu’il tète efficacement, le temps dont il a besoin, et qu’il vide bien les seins pour qu’ils puissent se remplir à nouveau. Une femme peut donc rapidement augmenter sa production de lait en augmentant la fréquence des tétées et l’efficacité de l’extraction du lait, et faire face ainsi à la demande accrue du bébé les jours de pointe.

La capacité de stockage du lait varie d’une femme à l’autre et peut aller, de 80 à 600ml! Chez une même mère, cette capacité peut varier d’un sein à l’autre. Cela n’a rien à voir avec la capacité à produire assez de lait pour le bébé, simplement cela influe sur le nombre de tétées. En effet, les mères dont les capacités de stockage mammaire sont faibles ont besoin de donner le sein plus souvent. Certaines mères ont un fonctionnement de leur lactation qui ne leur permet pas de s’adapter à des horaires rigides ou à un faible nombre de tétées. Cela dépend aussi du bébé, certains aiment les gros repas, d’autres veulent de petits repas fréquents. Il n’y a en tout cas aucun avantage démontré à réduire le nombre et la durée des tétées, ni à fixer un intervalle minimum entre deux tétées (ANAES 2002). L’enfant doit pouvoir téter sans restriction. Il ne suffit pas que le bébé soit au sein, mais bien qu’il tète.

Les premières semaines sont capitales pour calibrer la production de lait, que ce soit le bébé qui tète ou que la lactation soit lancée au tire-lait en cas de séparation, pour prématurité par exemple. Si la prise de poids est très satisfaisante à l’âge de 1 mois, c’est que la production de lait s’est bien adaptée aux besoins du bébé. Il a bien fait son travail de stimulation de la lactation. A partir de l’âge de 1 mois et jusqu’à environ 6 mois, le volume de lait consommé est à peu près constant. La production de lait de la mère varie peu et se situe entre 700 à 800 ml/j en moyenne, sachant qu’il y a de grandes variations d’une mère à l’autre.

UN LAIT DIGESTE ET TOUJOURS NOURRISSANT
Il n’y a pas de lait maternel qui ne soit pas nourrissant. La composition du lait varie au cours de la tétée, la teneur en graisses augmentant à fur et à mesure de l’extraction du lait. Le lait de début de tétée sert plus à étancher une petite soif, mais au fur et à mesure que le sein est bien vidé, la concentration en graisses augmente. Si un nourrisson allaité ne prend pas de poids, ce n’est pas à cause de la qualité du lait, toujours bonne pour lui, mais de la quantité de lait qui passe de la mère à son enfant. Il ne faut pas confondre «nourrissant» – qui permet à l’enfant de se nourrir et donc de grossir – et «très digeste», ce qu’est le lait maternel et qui explique les tétées fréquentes, souvent entre 8 et 12 par 24 heures, des petits mammifères humains. Nos bébés ne sont pas comme les lapereaux qui se nourrissent très bien avec une tétée par jour de quelques minutes…

ETRE RASSURéE SUR CE QUE BOIT LE BéBé
Les bébés arrivent sans mode d’emploi, et un bon nombre de futures mamans, pensant que l’allaitement est naturel, n’ont pas estimé nécessaire de s’y préparer, ce en quoi elles ont tort. C’est un art qui s’apprend. Etre motivée ne suffit pas, soutien compétent et informations sont nécessaires. Les seins n’étant pas transparents et gradués, il faut néanmoins s’assurer que le bébé boit assez de lait. En quittant la maternité, trois critères très objectifs peuvent rassurer ou inquiéter et conduire à rechercher de l’aide à temps:

- un bébé qui boit, qui « entre » suffisamment de lait, va éliminer, « sortir » suffisamment d’urines et de selles. Les premières quatre à six semaines de vie, la maman doit donc trouver cinq à six couches bien mouillées, bien lourdes d’urine par 24 heures, et au moins trois couches souillées de selles en quantité par 24 h.

- le bébé doit regrossir: une bonne moyenne est de retenir qu’il grossit d’environ 1 g par heure… Moins que cela, il faut re-vérifier la conduite de l’allaitement pour s’assurer que rien n’est alarmant. Plus, tout va très bien et l’allaitement pourra durer le temps que la maman, le papa et le bébé le désirent.

















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