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la césarienne

LA CESARIENNE

Se préparer à une césarienne

Que vous sachiez déja que vous allez avoir une césarienne ou que vous souhaitiez simplement être prête "au cas où", cette page vous indiquera quelques pistes pour vous préparer.

Ce que vous pouvez négocier sur le déroulement de votre césarienne:

- La possibilité d'accueillir votre enfant en musique
- La présence du père au bloc: elle est possible, même si de nombreuses équipes obstétricales la refusent
- Le fait de ne pas être entravée (les bras attachés en croix) sur la table d'opération, ou tout du moins être détachée au moment de l'extraction afin de pouvoir toucher votre bébé
- Lors de la sortie de votre bébé, vous pouvez demander à ce que le champ opératoire soit baissé et à ce que l'on vous laisse la possibilité de "pousser" pour aider votre bébé à sortir afin de vous rendre active à votre manière si vous le désirez
- Si vous ignorez le sexe du bébé, il est préférable de prévenir l'équipe si vous souhaitez le découvrir vous-même
- Si vous le désirez, vous pouvez demander à un membre de l'équipe de vous décrire ce qui est en train de se dérouler

À prévoir :
Si vous êtes porteuse de lunettes, n'hésitez pas à insister pour les garder ou au moins pour qu'on vous les mette afin que vous puissiez voir votre enfant ;

Une fois le bébé sorti, vous êtes en droit de le toucher et l'embrasser, voire même de le mettre au sein ou de le garder en peau à peau, sous une couverture de survie, pendant que l'on vous recoud (sous réserve que le bébé aille bien et que son état ne nécessite aucun soin particulier)

Renseignez-vous sur la salle de réveil : est-elle commune aux autres services ou est-elle située au bloc obstétrical ? Dans le premier cas, vous pouvez négocier d'être mise en salle de travail pour le réveil, afin de pouvoir garder votre bébé et le papa près de vous. Dans le deuxième cas, il est certainement possible d'être accompagnée du père et de garder votre bébé auprès de vous afin de faire du peau à peau pour le réchauffer et afin de faire connaissance.

S'il est absolument impossible de garder votre bébé auprès de vous, assurez-vous que le papa pourra prendre le relais pour les soins éventuels et le peau à peau en attendant votre retour.

Souvenez-vous qu'il est rarement aisé d'obtenir des équipes médicales qu'elles bouleversent leurs habitudes et le protocole : faites-vous entendre, même si cette naissance se déroule au bloc opératoire, elle doit rester un moment inoubliable et se dérouler de la manière la plus respectueuse possible, pour votre enfant comme pour vous

Que rajouter dans votre valise?
En plus des effets personnels composant la traditionnelle valise de la maman et du bébé (préparés en quantité suffisante puisque vous resterez au moins 6 jours à la maternité), vous pouvez préparer les éléments suivants (la liste n'est pas exhaustive) :
- Des chaussons faciles à enfiler pour ne pas avoir à vous baisser
- Des lingettes désinfectantes et une boîte de mouchoirs pour nettoyer et essuyer vos mains si vous avez à toucher votre cicatrice
- Des lingettes déodorantes et nettoyantes pour vous rafraîchir en attendant d'être en mesure de prendre une douche
- Des culottes jetables, assez hautes pour qu'elles ne vous gênent pas au niveau de la cicatrice
- Des chemises de nuit ou longs T-shirt plutôt que des pyjamas, toujours pour éviter d'appuyer sur votre cicatrice
- Des bas de contention 70 deniers afin de prévenir un éventuel risque de phlébite (parfois fournis par la maternité: se renseigner donc avant d'en acheter)
- Un corpomed (ou coussin d'allaitement) pour pouvoir nourrir votre bébé confortablement sans tirer sur votre cicatrice (un simple coussin peut également faire l'affaire)
- De la lotion au calendula ou un brumisateur en cas de réaction allergique cutanée aux produits anesthésiants et/ou analgésiques
- Éventuellement un tire-lait en cas d'hospitalisation de votre enfant en néo-natalité avec impossibilité de le mettre au sein, afin de favoriser la montée de lait et de faire bénéficier votre enfant de votre colostrum

Comment préparer votre corps
L'incision sera faite dans la zone de pilosité de votre pubis, vous serez donc rasée. Selon les maternités, vous serez rasée intégralement ou seulement sur le haut du pubis, en général avec un bic jetable, à sec. Vous pouvez pratiquer ce rasage vous-même, voire vous épiler si vous en avez l'habitude : la peau en sera moins irritée, la repousse moins désagréable.

Si vous allez avoir une césarienne programmée, l'avantage est que vous en connaîtrez la date : reposez vous en prévision du grand jour, vous aurez besoin de toute votre énergie par la suite.

Comment vous préparer psychologiquement
Voir la date de la césarienne s'approcher peut créer une certaine angoisse. Pour lutter contre cette angoisse, plusieurs manières de réagir :

Parler: que ce soit au papa, à une amie ou une parente compréhensive, une animatrice de Césarine, une sage-femme, votre médecin, etc...
Communiquer avec le bébé: lui expliquer ce qui va se passer, comment, pourquoi, ce que vous ressentez face à cette césarienne qui approche. Mettre des mots sur votre ressenti, appréhender votre angoisse, vous aidera à vous recentrer sur ce qui est important, votre bébé et vous. Vous vivez vos derniers instants de fusion totale, il est important de les vivre pleinement
Lire et relire des récits de césariennes (programmées ou non) bien vécues : vous trouverez de belles histoires, de beaux moments vécus avec intensité malgré le fait qu'ils se déroulent au bloc opératoire ;
Ce n'est pas parce que vous allez accoucher par césarienne que vous n'avez pas droit aux séances de préparation: vous pouvez essayer la sophrologie ou le yoga, pour vous aider à vous détendre.

Si malgré cela vous êtes très angoissée, vous pouvez également vous tourner vers des solutions proposées par la médecine douce comme l'acupuncture, les Fleurs de Bach ou l'homéopathie en pré-opératoire.

COMMENT CA SE PASSE AVANT

Pourquoi une césarienne programmée
Un peu moins de la moitié des césariennes réalisées en France sont programmées. Différentes raisons peuvent conduire à programmer une césarienne. Les voici, des plus fréquentes aux moins fréquentes :

antécédents de césarienne (césarienne itérative)

- Présentation non céphalique
-Bassin "limite", macrosomie foétale
-Grossesse multiple
-Pathologie nécessitant d'abréger la grossesse
-Diabête gestationnel
-Placenta Praévia
-Risque de contamination du bébé
-Autres cas...
-Antécédent de césarienne (césarienne itérative)


La majorité des césariennes programmées aujourd'hui le sont pour "utérus cicatriciel" combiné à un autre facteur. Par exemple, si pour votre premier accouchement vous avez eu une césarienne pour non engagement du bébé, si par ailleurs votre pelvimétrie est jugée "limite", il est probable que votre gynécologue ne voudra pas tenter la voie basse et vous proposera une césarienne itérative.Vous pouvez toutefois vous renseigner pour avoir plus d'information sur les possibilités d'accouchement par voie basse.

Présentation non céphalique
Présentation en siège:
La césarienne pour siège est de plus en plus fréquente. Les raisons en sont multiples :
- Le gynécologue ou la sage femme ne peut être d'aucune aide lors de la poussée, car les forceps, spatules ou ventouses ne peuvent s'appliquer que sur la tête du bébé, pas sur ses fesses (encore que cet avis ne soit pas partagé par tous les gynécologues).

- La tête passant en dernier, on cherche à éviter la situation dans laquelle le corps du bébé serait sorti, mais sa tête coincée dans le bassin. C'est pourquoi on vous prescrira une pelvimétrie, et, au moindre doute, on préfèrera la césarienne. De plus, la tête du bébé doit être correctement fléchie, et il ne doit pas être trop gros.

- La raréfaction des accouchements en siège par voie basse fait que le nombre de personnes formées à effectuer de tels accouchements en toute sécurité diminue... poussant les gynécologues à préférer une césarienne qu'ils estiment "sûre" plutôt que de pratiquer un geste non parfaitement maîtrisé.

Le travail peut être plus long, car la tête du bébé n'appuie pas sur le col - ce sont ses fesses qui appuient, donc la pression est moins forte car elles sont plus molles. D'un autre côté, ceci est à modérer étant donné que le travail est surveillé de près et sera arrêté (césarienne) s'il ralentit trop : au final, un accouchement par le siège peut donc ne pas être "plus long" qu'un accouchement céphalique.

N'hésitez pas à demander plusieurs avis, mais en cas de pelvimétrie douteuse, la césarienne sera quasiment inévitable.
Un bébé en siège peut se retourner jusqu'au dernier moment : vous pouvez essayer de négocier avec votre gynécologue une césarienne tardive (par exemple le jour du terme et non pas 15 jours avant) pour laisser une chance à votre bébé de se retourner.


Présentation du front, présentation en transverse:
Présentation du front :
la tête de votre bébé est défléchie, c'est à dire que la tête est vers l'arrière, au lieu d'être repliée sur le thorax. Le front, et non pas le sommet de la tête du bébé, appuie sur le col; le diamètre de la tête est plus grand et ne peut pas franchir le bassin.

Présentation transversale :
le bébé est positionné "de travers", par exemple le dos contre le col de l'utérus. Dans ces cas, il ne peut s'engager correctement, la césarienne est inévitable.

Peut-on éviter ces situations?
Il existe certains moyens d'amener le bébé à se positionner tête en bas, tels que:
La version par manoeuvre externe (VME):
Cet acte médical pratiqué par votre gynécologue et qui consiste à faire tourner le bébé en appuyant sur votre ventre. Il faut savoir que cette manoeuvre peut déclencher prématurément l'accouchement voire nécessiter une césarienne en urgence, et que son succès n'est pas garanti et souvent douloureux pour la mère (50% à 70% suivant les sources), c'est pourquoi certains gynécologues y sont hostiles.

L'acupuncture permet de stimuler la motricité de votre bébé, ses mouvements l'amèneront peut-être à se retourner.

L'ostéopathie peut avoir pour effet un relâchement de l'utérus : bébé a plus de place pour bouger, et peut-être parviendra-t-il à se retourner.

Le pont indien: allongez-vous, les fesses nettement surélevées (40 cm) pendant 30 minutes tous les jours. Le but est le même:
- détendre l'utérus,
- désenclaver les fesses de bébé de votre bassin.

Une variante consiste à utiliser une posture type "prière musulmane".

Cet article paru dans le Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (Masson) contient des informations sur l'efficacité de ces différentes méthodes ainsi que quelques dessins de postures Bassin "limite", acrosomie foétale

Votre gynécologue vous prescrira peut-être une pelvimétrie (radio du bassin), pour voir si "bébé peut passer". Il prescrira systématiquement cet examen si votre bébé est en siège, et parfois, si le poids estimé de votre bébé lui paraît important par rapport à votre morphologie.

En ce qui concerne l'estimation du poids de votre bébé :
L'estimation du poids d'un bébé n'est pas une science exacte, il existe différentes formules de calcul en fonction de différents indicateurs. Par ailleurs, une estimation de poids à un instantT ne donne pas forcément une vision exacte de ce qui se passera dans 2 semaines, 4 semaines, voire plus. Et même une estimation réalisée le jour de l'accouchement peut se révéler inexacte.
Par ailleurs, le poids d'un bébé semble moins significatif que son périmètre crânien.


En ce qui concerne la mesure du bassin elle-même:
Les points clés à retenir sont que :
- Les résultats de la pelvimétrie sont souvent exprimés en utilisant un indice (l'indice de Magnin), or cet indice ne parle que de "pronostic incertain", "médiocre", "mauvais", mais jamais d'impossibilité ; Cette mesure ne tient aucun compte des adaptations du bassin pendant l'accouchement, notamment de l'espace gagné lorsque la mère change de position, ou de l'étirement des ligaments facilité par les hormones de la grossesse. A l'inverse, la position allongée, jambes relevées, réduit la mobilité du bassin (par exemple en empêchant le sacrum de bouger vers l'arrière) et peut à elle seule transformer un bassin confortable en un obstacle infranchissable ;
Les os du crâne du bébé sont malléables et peuvent dans une certaine mesure se resserrer pour faciliter son passage. Il reste toutefois certains cas pour lesquels la césarienne s'imposera:
- malformation congénitale du bassin,
- rachitisme,
- fracture dont la consolidation gène le passage du bébé.

Grossesse multiples
Les jumeaux
Selon la position (siège ou céphalique) de chacun des jumeaux, une césarienne peut être décidée. Cependant, dans le cas de faux jumeaux, le GNGOF semble indiquer que la voie basse serait possible dans tous les cas (J1 en céphalique : pas d'indication à réaliser une césarienne ; J1 en siège : pas de données permettant de conclure).

Triplés ou plus
Pour les grossesses de triplés ou plus, la césarienne est souvent programmée. Des raisons pratiques le justifient : une naissance multiple nécéssite une équipe importante (pédiatres, etc.) pour s'occuper de tous les bébés ; il peut être souhaitable de programmer une date afin d'être certain de la présence de toute l'équipe.


Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse
- Pré-éclampsie,
- éclampsie
- toxémie gravidique (On parle aussi d'hypertension gravidique.)

Lorsque cette hypertension revêt l'aspect d'une pathologie grave (chez 2 à 3 % des femmes enceintes, surtout lors de leur première grossesse), il devient nécessaire de faire naître le bébé. Dans certains cas, un déclenchement peut suffire, dans d'autres, une césarienne sera nécessaire.


- Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
- souffrance foétale chronique

Le foetus ne prend pas assez de poids, en général, parce que les échanges sanguins avec la mère se passent mal (problème de cordon ombilical, de placenta, etc.)
Il peut être nécessaire d'interrompre la grossesse, s'il est estimé que le bébé aura de meilleures chances à l'extérieur du ventre. En général cette décision est prise pour des foetus de faible poids, la grossesse est encore assez loin du terme, et le déclenchement ne sera pas tenté : il faudra alors pratiquer une césarienne.

Autres pathologie de la grossesse
D'autres pathologies peuvent se produire, nécessitant l'interruption de la grossesse, sous forme de déclenchement ou de césarienne:
- la cholestase gravidique,
- le diabète gestationnel,

En quelques mots : le diabète peut entraîner une macrosomie foetale, et dans ce cas, selon la pelvimétrie, une césarienne peut être indiquée.

Voir les recommandations complètes du CNGOF - on peut notamment y lire que « Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le diabète est bien équilibré et en l'absence de complications. La césarienne d'emblée pour DG n'est pas justifiée (pas de bénéfice néonatal, augmentation de la morbidité maternelle) », et que « À terme, le mode d'accouchement est fonction du degré de macrosomie foetale » : la césarienne de principe n'est indiquée que si le foetus a un poids estimé à plus de 4,500 Kg.
Un diagnostic de diabète gestationnel n'implique donc pas systématiquement une césarienne.

Placenta Praévia
Il s'agit d'un défaut de localisation du placenta, qui s'est implanté à proximité du col de l'utérus ou sur celui-ci. Le bébé ne peut alors passer par le col.
Le placenta praevia se détecte à l'échographie. Un placenta un peu bas à la première échographie a le temps de remonter, on ne doit s'inquiéter que s'il reste bas à la dernière échographie.
D'autres obstacles, tels qu'un kyste ovarien ou un fibrome, proche du col ou sur le col, peuvent empêcher le bébé de passer.
Dans ces cas-là, le gynécologue proposera une césarienne programmée en avance afin de ne pas laisser le travail se déclencher.

Risques de contamination du bébé
Lorsque la maman est infectée par certains virus, la césarienne permet de prévenir la contamination du bébé qui se produirait si le bébé passait par les voies génitales.
C'est par exemple le cas si :
- La maman présente un herpès génital en fin de grossesse (virus présent localement dans le vagin) ;
- La maman est infectée par le virus du SIDA (risque de transmission par contact sanguin) - cette affirmation est à nuncer en fonction du taux de virus présent dans le sang maternel

Autres cas:
Il existe d'autres cas où la naissance par les voies naturelles est contre-indiquée, par exemple en cas de problème présent chez la mère, tels que :

- maladie cardiovasculaire,
- accident,
- hémorragie,
- fatigue extrême,
- antécédent de chirurgie sur l'utérus tel que l'ablation d'un fibrome,
- décollement de rétine sur lequel il faut éviter les efforts de poussée, etc.

Pourquoi une césarienne en urgence?
La césarienne en urgence compte environ pour la moitié des césariennes (ce taux étant variable en fonction de la structure où la maman accouche et des facteurs de risque qu'elle présente au moment de l'accouchement).

Environ 2/3 des ces césariennes sont effectuées avant même que le travail ne commence et 1/3 sont décidées en cours d'accouchement.

Le terme "césarienne en urgence" regroupe de nombreuses réalités : de la constatation de l'inefficacité du travail dont on estime qu'il n'a plus de chance de se terminer normalement (par exemple présentation par la face du bébé), à l'urgence réelle et vitale (par exemple la procidence du cordon).

- Les césariennes en urgence pour le bébé
- Les césariennes en urgence pour la maman
- Les césariennes car le travail n'aboutit pas

Les césariennes en urgence pour le bébé

La césarienne en cours de travail peut être décidée car on estime que le bébé ne va pas bien, et qu'il faut le faire naître le plus rapidement possible.

- La souffrance fœtale.

Elle est impliquée dans plus de 20 % des césariennes réalisées en 2001 mais, dans plus de 90 % des cas, la césarienne est réalisée en urgence et non programmée à l'avance.

La souffrance fœtale n'est pas comme son nom le laisse croire une douleur du fœtus mais un manque d'oxygénation (ou hypoxie). Elle se traduit par une anomalie du rythme cardiaque du bébé et par la présence de méconium épais dans le liquide amniotique.

Cette souffrance fœtale peut notamment être provoquée par:
1/ la prolongation du travail ;
2/ des contractions utérines:
     2-a - inéfficaces,
     2-b - trop intenses,
     2-c - trop nombreuses,
     2-d - une procidence ou latérocidence du cordon (cordon coincé entre le dos du bébé et la paroi de l'utérus),
     2-e - une circulaire du cordon (cordon autour du cou ou du torse),
     2-f - une brièveté du cordon,
     2-g - une déchirure des vaisseaux ombilicaux (l'hémorragie de Benckiser)
     2-h - un placenta praevia hémorragique ; 
     2-i - une particulière fragilité du fœtus due à une prématurité, à une tare héréditaire ou à une malformation fœtale,
     2-j - une affection de la mère : cardiopathie, éclampsie, infection grave ou intoxication, fièvre ; 
     2-k - une rupture utérine.

Il existe différents outils de diagnostic de la souffrance fœtale :

Le monitoring (externe ou interne) :
un capteur enregistre les battements du coeur du bébé, et toute anomalie prolongée du rythme cardiaque mènera à une suspicion de souffrance fœtale.
En effet, il arrive qu'un rythme cardiaque fœtal normal ralentisse pendant une contraction mais il redevient habituellement normal dès que l'utérus se relâche, on ne parle pas alors de souffrance fœtale.

En revanche, si le rythme cardiaque fœtal devient très lent en l'absence de contractions ou s'il reste très lent après les contractions, c'est un signe évocateur d'une souffrance fœtale. Si cette anomalie du rythme cardique est en plus accompagnée d'autres signes de souffrance fœtale, la naissance devra se faire dans les plus brefs délais et donc par césarienne si la naissance par voie basse n'est pas possible ou imminente.
Il faut toutefois noter que si un rythme cardiaque régulier est indicateur de bonne santé fœtale, un rythme cardique irrégulier n'est pas forcément indicateur de souffrance fœtale.

La mesure du PH au scalp:
on prélève une goutte de sang sur la tête du fœtus, et on mesure son acidité. Cette mesure permet de confirmer un diagnostic de souffrance fœtale, ou de l'infirmer par exemple en cas de rythme cardiaque douteux - mais la poche des eaux doit être rompue pour accéder à la tête de l'enfant.

De nouvelles techniques d'estimation du bien-être fœtal sont en cours d'évaluation :
- l'oxymétrie de pouls fœtal qui consiste à mesurer la quantité d'oxygène dans le sang au moyen d'une électrode placée sur la joue du bébé (elle permet une surveillance en continu)
- la mesure des lactates au scalp ;
- l'analyse de l'ECG fœtal ;
- la spectroscopie proche de l'infrarouge.

Procidence du cordon:
Si la présentation n'est pas bien appliquée contre le col de l'utérus parce que le bébé est encore très haut, et que la poche des eaux a été rompue, il se peut, si la maman se tient debout, que le cordon ombilical tombe dans le vagin. Il s'agit alors d'une urgence obstétricale, car lorsque la tête du bébé appuiera sur le cordon, il ne pourra plus laisser passer le sang et l'oxygène.

Ce problème se produit surtout lorsque la présentation n'est pas céphalique (par exemple, si le bébé a les pieds en bas, les pieds ne peuvent pas faire bouchon aussi bien que la tête) ou en cas de rupture prématurée des membranes alors que le bébé est encore très haut (on perd alors "franchement" les eaux, à la différence d'une perte des eaux avec une tête plus basse, qui se fait par plus petites quantiés, au fil des mouvements du bébé).


Les césariennes en urgence pour le bébé et la maman

La rupture utérine:
Si la rupture est importante, ou si votre bébé n'est pas juste sur le point de naître, la rupture utérine est une indication de césarienne en urgence.
L'hématome rétro placentaire
Egalement appelé DPNI, Décollement du Placenta Normalement Inséré. 
En fin de grossesse, ou en cours de travail, le placenta se décolle de la paroi de l'utérus et le fœtus ne peut plus être oxygéné normalement. La mère souffre d'une hémorrragie massive. Cela arrive en moyenne dans 0,5% des grossesses

Il existe différents degrés de gravité, du décollement partiel au décollement total. Dans les formes les plus sévères, il s'agit d'une complication grave de la grossesse, qui nécéssite de faire naître l'enfant mmédiatement, le plus souvent par césarienne.
- Les césariennes car le travail n'aboutira pas
- La césarienne peut être décidée en cours de travail lorsque l'accouchement, pour diverses raisons, ne peut se faire par voie basse.
- La dystocie, qui est la difficulté ou l'impossibilité d'accoucher ou l'absence de progression du travail, est impliquée dans presque 40% des césariennes.
- Dans certains cas et selon la cause de la dystocie, un changement de position, le soutien d'un proche en continu (père, sage-femme, doula, amie, etc.), une modification de l'environnement sonore et lumineux par exemple, pourraient permettre de faire progresser ou de relancer le travail et ainsi d'éviter une césarienne.

Dystocies d'origine maternelle:
Les dystocies d'origine maternelle peuvent être causées par:
- des contractions insuffisantes ou au contraire trop nombreuses ou irrégulières
- une anomalie pelvienne telle qu'une malformation du bassin
- des parties molles trop rigides (vulve), résistance du périnée
- un obstacle "praevia" mais permettant une tentative préalable d'accouchement par - voie basse
- malposition du placenta
- kyste de l'ovaire
- fibrome
- une position de la mère qui ne favorise pas l'engagement du bébé (la fameuse position gynécologique, à plat dos et les pieds dans des étriers) 
- la stagnation de la dilatation (aujourd'hui, ce sont les protocoles hospitaliers qui déterminent les délais considérés comme "raisonnables" au terme desquels une césarienne s'impose. En général, le délai de stagnation accordé est de deux heures. Mais les recommandations du CNGOF et de l'OMS indiquent qu'il est souhaitable d'attendre plus longtemps que ces deux heures avant de pratiquer une césarienne).

Dystocies d'origine fœtale:
Les dystocies d'origine fœtale peuvent être en rapport:
- avec une mauvaise présentation du bébé:
- présentation par le front
- par la face
- un bébé trop gros
- épaules trop larges (à noter que ce problème est amplifié si la mère est en position allongée sur le dos)
- avec une certaine procidence des membres, par exemple le bébé a une main sur sa tête
- avec un cordon trop court ou encore enroulé autour du bébé.

Les échecs de déclenchement:
Il existe deux types de déclenchements:

les déclenchements sur conditions favorables (votre col est déja prêt à accoucher, il existe un score permettant d'évaluer cela : le score de Bishop), qui se font le plus souvent à l'ocytocine et en rompant les membranes

les déclenchements sur conditions défavorables (col non mûr). Dans ce deuxième cas, il faut tout d'abord procéder à une maturation du col, à l'aide d'un ballonet gonflable (sonde de Foley) ou de prostaglandines qu'on place dans le vagin.

Le déclenchement aux prostaglandines a un risque d'échec plus important, puisque la maturation peut échouer. Un des risques du déclenchement est alors d'aboutir à une césarienne. Par ailleurs, même si les conditions sont très favorables, la médecine n'est pas une science exacte à 100 % et la césarienne est une éventualité qu'il ne faut pas écarter.

Les raisons de ces échecs sont en général:
- Le manque de maturité du col
- L'échec des procédés pour rendre le col plus mature
- La péridurale quasi-imposée, donc en général la position allongée
- tout simplement le fait que le bébé n'est pas prêt à sortir : le travail ne démarre pas, et la décision de césarienne est alors prise.

Déclenchement et césarienne
Environ un accouchement sur cinq est déclenché (source DREES). En 1981, cela ne concernait qu'un accouchement sur dix (source gyneweb).

Si certains de ces déclenchements sont nécessaires pour le bébé ou la maman du fait de l'existence d'une pathologie, par exemple une souffrance fœtale, d'autres indications de déclenchements sont plus discutables, et le risque de césarienne est à mettre dans la balance.

Déclenchement et utérus cicatriciel
Deux indications fréquentes de déclenchement:
- le dépassement de terme
- suspicion de macrosomie.

Comment fonctionne le déclenchement
Déclencher un accouchement consiste à provoquer des contractions afin d'obtenir une dilatation du col puis la naissance de l'enfant.

Il faut distinguer deux types de déclenchements, en fonction de l'état du col. Cet état est apprécié en utilisant le score de Bishop. Si ce score est élevé (6 ou 7), habituellement, les médecins combineront une perfusion d'ocytocine et/ou la rupture artificielle de la poche des eaux pour déclencher des contractions.

Si le score de Bishop est trop faible, les médecins utilisent habituellement de la prostaglandines afin d'accélérer la maturation du col. Elle se présente sous forme de gel ou de dispositif libérant ces prostaglandines, à placer dans le vagin. Une fois que le col a suffisamment évolué, donc que le score de Bishop est assez élevé, on revient au cas précédent. Le gel est arrêté et le déclenchement se poursuit avec la rupture des membranes et l'ocytocine.

Notons également que l'utilisation des prostaglandines était, en 2003, parfois «appliquée dans des conditions contraires aux données scientifiques.»

Qu'il s'agisse d'une pose de gel de prostaglandine ou d'une perfusion d'ocytocine, ces déclenchement ont lieu en milieu hospitalier, et sous surveillance (monitoring, etc.).

Méthodes alternatives de déclenchement.
L'acupuncture semble être intéressante pour aider à la maturation du col. En 2003, des études sur ce sujet étaient souvent insuffisantes du point de vue de la méthodologie employée et qu'il était impossible de conclure, mais depuis 2006 il semblent qu'un impact positif de l'acupuncture est été conclut. Cette méthode mériterait donc d'être étudiée plus en détail. Signalons égalementqu'une étude française réalisée en 1992 montrait l'amélioration du score de Bishop pour les patientes traitées par acupuncture.

Le décollement des membranes est un geste qui consiste à séparer les membranes du col de l'utérus (qui doit être déjà un peu ouvert) lors d'un toucher vaginal. Il permet dans certains cas de déclencher le travail. Ce geste peut être désagréable pour la mère et ne devrait être pratiqué qu'avec son consentement.

La stimulation des mamelons semble également donner de bons résultats chez les femmes dont le col est favorable.

Il pourrait donc être intéressant, lorsqu'un déclenchement apparaît nécessaire, de tenter d'abord l'une ou l'autre de ces méthodes, avant d'utiliser des prostaglandines ou de l'ocytocine.

Déclenchement et risque de césarienne
Un déclenchement peut se terminer en césarienne pour plusieurs raisons:

En cas de col défavorable, malgré les tentatives de maturation, le col n'évolue jamais. Après un certain temps, on estime donc que le déclenchement a échoué. Il ne reste alors plus qu'une solution : la césarienne.

Les contractions induites par le déclenchement sont plus violentes : il est par exemple peu fréquent de pouvoir supporter un déclenchement sans péridurale. Ceci génère parfois des souffrances fœtales, nécessitant une césarienne.

La mère est en général immobile pendant le déclenchement, de par la nécessité d'un monitoring continu et de la péridurale. Ceci peut induire des difficultés d'engagement pour l'enfant et, donc, des césariennes supplémentaires. Cependant, ce problème ne se pose pas uniquement dans le cas des déclenchements, mais dans tous les cas d'accouchements sous ocytocine et péridurale : il est donc difficile d'évaluer l'impact réel de ce facteur.

Plus le score de Bishop est faible (donc, d'une certaine manière, moins le corps était prêt à accoucher), et plus on trouve de césariennes : le taux de césarienne est multiplié par 2.32 pour le groupe des femmes avec un score de Bishop inférieur ou égal à 5 (il s'agissait de primipares à terme). Les taux de césariennes sont de 31.5% chez les patientes déclenchées dont le score de Bishop est <5, contre 18,1% pour celles donc le score est >= 5

Le déclenchement sur col non mûr est associé à un risque important de césarienne. Il vaut donc mieux, dans la mesure du possible, éviter cette situation.

Déclenchement de convenance
la convenance s'entend du point de vue de la mère ou du point de vue du médecin
Près d'un déclenchement sur 4 est un déclenchement de convenance:
« Le taux global de déclenchement de convenance sur l'ensemble des déclenchements inclus était de 24,8% », principalement demandé par la mère : « Les raisons principales étaient la demande de la patiente (85,3%), l'éloignement du domicile (8,5%), l'organisation de la maternité (2,0%), autres raisons (4,2%). ». Nous remarquons, dans cette enquête, que 2% des déclenchements de convenance sont pour « l'organisation de la maternité », donc, un déclenchement de convenance pour le médecin.

Il importe donc de vous informer, lors d'une décision de déclenchement de convenance, de l'état de maturation de votre col: effectuer un déclenchement sans raison médicale sur un col défavorable peut vous mener à une césarienne.

Le déclenchement sans indication médicale ne devrait donc être réservé qu'à des demandes maternelles bien particulières (ex : fort éloignement de la maternité, disponibilité du mari), et uniquement lorsque les conditions locales sont très favorables.

Déclenchement et utérus cicatriciel
On estime en général qu'il ne faut pas déclencher une mère porteuse d'un utérus cicatriciel car les contractions plus violentes induites par le déclenchement sont un facteur de risque de la rupture utérine.

Certaines études montrent toutefois qu'en cas de col favorable, un déclenchement à l'ocytocine est dans le domaine du possible. Là encore, le score de Bishop au moment du déclenchement a probablement son importance. Les politiques des maternités varient à ce sujet, certaines refusent tout déclenchement sur un utérus cicatriciel, d'autres acceptent un déclenchement prudent si les conditions sont bonnes.

En revanche, le consensus est qu'il ne faut pas utiliser de prostaglandines sur un utérus cicatriciel, car le risque de rupture utérine est nettement augmenté.

Les méthodes comme l'acupuncture ou le décollement des membranes sont possibles : il peut être intéressant d'y avoir recours, car dans certains cas elles suffiront à déclencher le travail et permettront d'éviter une césarienne itérative.

Dépassement de terme et césarienne
Les pratiques de routine des établissements concernant la conduite à tenir en cas de dépassement de terme sont extrêmement variables. Dans certains établissements, des déclenchements sont proposés en routine passé un certain terme. D'autres établissements proposent une politique de surveillance attentive.

Cette page n'entend pas traiter de la problématique du dépassement de terme sous l'angle de la physiologie, nous n'entendons pas répondre à la question "est-ce réellement une bonne idée pour la mère ou pour le bébé, tant physiquement que psychologiquement, d'arrêter une grossesse qui se passe bien avant qu'elle ne s'arrête d'elle-même ?".

Comment calcule-t-on le terme d'une grossesse

Avant de parler de dépassement de terme, il parait important de rappeler que fixer un terme précis à une grossesse est relativement illusoire!
En effet, pour donner une date de fin de grossesse, il faudrait connaître deux éléments:
- la date de conception
- la durée de grossesse

Ajouter une durée de grossesse à votre date de conception permet d'estimer une DPA (Date Prévue d'Accouchement).

Cette date est importante d'un point de vue administratif, car elle permet de calculer par exemple les dates du congé maternité. D'un point de vue médical, il serait plus juste de parler d'un intervalle de 2 ou 3 semaines pendant lesquelles vous avez statistiquement de bonnes chances d'accoucher.

L'incertitude sur la date de conception
La date de conception est parfois connue par les mères qui ont pris leur courbe de température ou effectué des tests d'ovulation. Mais le plus souvent, elle n'est pas connue et ne peut être qu'estimée à partir de la date des dernières règles. On estime en général que l'ovulation se produit le 14ème jour du cycle mais, en réalité, l'ovulation peut se produire à n'importe quel moment après les règles (elle survient habituellement 12 à 16 jours avant les règles suivantes). Si votre cycle est long mais régulier, vous avez probablement une ovulation plus tardive. Mais vous pouvez également avoir des cycles très réguliers d'habitude et une ovulation inhabituelle pendant le cycle pendant lequel vous avez conçu, sans que vous ne puissiez le deviner.

Se baser sur la date des dernières règles n'est qu'une approximation, à plus ou moins quelques jours.

Connaître la date du rapport fécondant n'est pas non plus suffisant, en effet, les spermatozoïdes peuvent survivre plusieurs jours, donc la conception peut se produire lors d'une ovulation survenant 4 ou 5 jours après le rapport.

L'échographie des 12SA permet de lever partiellement cette incertitude. En effet, les échographistes disposent de tables statistiques sur différentes mesures qui leur permettent de dire si les mesures paraissent cohérentes avec la date de conception supposée. Il faut cependant noter que cette méthode ne permet de détecter que les différences grossières :

On voit bien là l'incertitude : un bébé mesuré à 40 mm est-il un petit bébé de 12SA ou un grand bébé de 11SA ? C'est pour cette raison que l'échographiste donne en général une date de conception à plus ou moins 3 jours, soit une plage de «dates de conception possibles» de quasiment une semaine.

L'incertitude sur la durée de la grossessse
La durée de la grossesse est à compter à partir de la date de conception et non de la date des dernières règles. L'usage étant de compter en SA (semaines d'aménorrhée), votre gynécologue vous fournira peut-être une « date des dernières règles modifiée » afin que la conception soit calée sur J14. Lorsque vous serez à 40 SA, vous serez donc en réalité à 38SG (semaines de grossesse)… et peut-être à 41 semaines d'aménorrhée réelles !

La durée de la grossesse elle-même n'est pas connue. On l'estime le plus souvent autour de 266 jours. Cependant cette durée varie, notamment selon la parité (les primipares ont des grossesses plus longues), l'âge et l'origine ethnique.

L'estimation du terme, même couplée à l'échographie, donne une erreur moyenne de +/- 7 jours

Cependant, on estime qu'avec la précision de la date de conception estimée par échographie, seules 1,1% des grossesses arriveront à 42 semaines.

On trouvera donc, au final, différentes «méthodes» de calcul du terme:
terme = conception + 39 semaines révolues (soit 41 SA)
terme = conception + 269 jours (les 40 SA + 3 souvent utilisées en France)
terme = conception + 266 jours (les 40 SA souvent utilisés en Belgique)
terme = conception + 9 mois calendaires (c'est la date «sécurité sociale» française : un enfant conçu le 1 er janvier, naîtra le 1 er octobre; elle sert à calculer les dates de votre congé maternité. Elle coïncide plus ou moins avec 41SA, en fonction du moins de février.
Utiliser cette définition permet de faire coïncider le calendrier médical et le calendrier administratif.)

Notons que l'OMS ne cherche pas à calculer les «termes» et classe simplement les accouchements en «prématurés» avant 37 SA, «à termes» entre 37 SA et 41 SA + 6, et «à termes dépassés» si on dépasse les 42 SA... et que, au final, rien de tout cela ne peut prédire quelle sera la durée de votre grossesse, pour votre bébé!
Une enquête, réalisée en 2000, montrait une grande disparité des dates annoncées par des gynécologues en réponse à la question:

«Quelle date théorique d'accouchement annoncez-vous à une patiente dont le début de grossesse est fixé au 1er janvier 2000?»
Les réponses variaient entre le 16/09/2000 et le 08/10/2000, une grande majorité donnant le 1 er octobre).
«à partir de quelle date considérerez vous qu'il y a dépassement de terme?»
10% des gynécologues estimaient que le terme était dépassé avant même le 30 septembre.

Pour résumer: ce n'est pas parce que vous avez une date dite « date prévue d'accouchement », que vous allez forcément accoucher ce jour-là, ou avant ce jour, ni même dans les jours qui suivent!

Pourquoi craindre le dépassement de terme
Lorsque les grossesses dépassent 42SA, ce qui est rare, les bébés ont tendance à être plus gros. On trouve donc plus fréquemment des bébés macrosomes (c'est-à-dire, avec un poids de naissance > 4kg), avec les complications qui peuvent en découler. Mais on trouve aussi des enfants plus fragiles avec plus fréquemment un liquide méconial et des signes de souffrance fœtale.

Si le placenta ne remplit plus son rôle, on peut observer un syndrome de post-maturité. Le nouveau-né est amaigri et sa peau prend un aspect fripé et pèle; ces enfants sont plus fragiles (souffrance fœtale aiguë, hypoglycémie néonatale).

La difficulté consiste donc à savoir distinguer les grossesses naturellement longues et sans souci particulier, des grossesses qui auraient oublié de se terminer et commencent à devenir pathologiques.

Que faire en cas de dépassement de terme
Deux attitudes sont possibles lorsqu'une mère atteint sa date de terme théorique:
- attendre en surveillant,
- déclencher l'accouchement.

Un exemple de politique de surveillance:
Le plus souvent, on s'intéressera:
- au rythme cardiaque de votre bébé par monitoring (bien que cet outil soit controversé comme évaluation fiable du bien-être foetal),
- à la quantité de liquide restant (échographie),
- à l'état du placenta (échographie),
Plus rarement, certaines maternités s'interesseront également
- la couleur du liquide amniotique, par une amnioscopie (cependant il faut que le col soit déjà un peu ouvert pour pouvoir pratiquer cet examen) à la quantité de mouvements de votre bébé.

Tout ou partie de ces contrôles seront effectués tous les 2 jours, en général à partir de 41SA (certaines maternités proposent de démarrer la surveillance dès 40SA+3).

Plusieurs études se sont intéressées à cette question : vaut-il mieux attendre en surveillant ou proposer un déclenchement systématique?

Comparaison est faite de femmes dont la grossesse atteint 41 semaines et qui sont soit déclenchées, soit surveillées en attendant le déclenchement spontané et conclut qu'en termes de mortalité / morbidité, avec les méthodes de surveillance utilisées, les deux méthodes se valent.

Le risque absolu étant faible donne un taux de déces in-utéro de l'ordre de 1 pour 1000 à 41SA) , les recommandations sur la conduite à tenir en cas de dépassement de terme sont donc relativement variables. Par exemple on peut trouver les recommandations opposées suivantes:

La solution réside peut-être dans l'amélioration des moyens de surveillance, en optimisant l'utilisation des méthodes les plus efficaces. Par exemple, le monitoring en cours de grossesse semble remis en cause par plusieurs études comme outil de prédiction fiable. Une autre piste serait d'effectuer des dosages d'hormones. Des recherches sont nécessaires afin d'évaluer les méthodes les plus pertinentes.

Dépassement de terme et risque de césarienne

La plupart des études donnent un taux de césariennes comparables entre les deux stratégies, surveillance ou déclenchement. Ce taux est de l'ordre de 20 à 25%. Ce taux très élevé pourraient s'expliquer de la manière suivante:

En cas de déclenchement systématique, certaines césariennes seront dues à des échecs de déclenchement. On sait par exemple qu'un déclenchement avec un mauvais score de Bishop (le col est-il raccourci, centré, ouvert ?) a plus de chances de se finir en césarienne qu'un déclenchement avec un col favorable. Une politique de déclenchement systématique, indépendamment de l'état du col, augmente nécessairement le taux de césariennes.

En cas de surveillance, certaines césariennes seront décidées en urgence au vu d'un mauvais monitoring (monitoring trop mauvais pour que le bébé supporte un déclenchement).
Cependant, certaines de ces études ont été réalisées avec une surveillance un peu plus légère que ce qui est habituellement proposé en France, puisqu'il n'y avait de contrôles qu'une à deux fois par semaine à partir de 41SA, contre 3 à 4 en France. On peut donc se demander dans quelle mesure la stratégie de surveillance française permettrait d'éviter une partie de ces césariennes.

Cependant, ces études semblent entachées de nombreux biais et on peut penser qu'en réalité, le taux de césarienne est en réalité supérieur dans le bras "déclenchement" que dans le bras "surveillance".

Par ailleurs, une recherche sur les données disponibles dans Audipog montrent que le taux de césarienne en cours de travail, pour un accouchement déclenché à 41SA, est quasiment le double du taux pour un accouchement spontané.

Dépassement de terme et utérus cicatriciel

Le fait d'avoir eu une césarienne antérieure rajoute la question de la solidité de la cicatrice utérine et indique un taux de rupture utérine identique avant ou après 40SA. L'accouchement après terme d'une femme ne constitue pas une contre-indication au recours à un essai de travail si elle a déjà subi une césarienne.

Cependant, on note un risque de décès in-utero plus important chez les femmes césarisées (1,1 pour 1000 à 39 semaines de gestation contre 0,5 pour mille chez les femmes non césarisées

Importance du consentement éclairé
Aucune des deux stratégies, attente ou déclenchement systématique, n'est indiscutablement meilleure que l'autre. Toutes deux ont leurs avantages et leurs inconvénients:

En faveur du déclenchement systématique:
Attendre et surveiller expose au risque de devoir pratiquer une césarienne en urgence pour mauvais monitoring, alors qu'un déclenchement d'accouchement systématique aurait peut-être permis d'accoucher par voie basse (mais peut-être serait-il possible d'améliorer la surveillance?).
Un déclenchement systématique à 41SA permet une réduction du risque de mortalité périnatale (mais ce risque reste faible dans l'absolu).
Au-delà de 42 SA, il semble actuellement plus prudent de proposer un déclenchement aux femmes.

En faveur de la surveillance systématique:
Le risque de morbidité périnatale est le plus faible de 39 SA à 41SA + 6 et n'augmente légèrement qu'après 42 SA.
Un déclenchement s'accompagne d'un certain nombre de désagréments (accouchement fortement médicalisé, risques dus au déclenchement lui-même par exemple hémorragie du post-partum)
Un déclenchement sur un col défavorable, même avec une maturation du col aux prostaglandines, expose à un risque accru de césarienne. Un déclenchement sur col très favorable a de meilleures chances de fonctionner.
A cela s'ajoutent les souhaits propres à chaque mère: certaines mères trouveront les monitorings de contrôle trop pénibles (éloignement de la maternité par exemple) et accueilleront positivement une proposition de déclenchement, tandis que d'autres souhaiteront autant que possible « laisser le temps à leur bébé ».
Ce qui convient à une mère ne conviendra pas forcément à une autre. Une mère vivant une césarienne après échec de déclenchement pourra ressentir des regrets et des interrogations.

A l'inverse, une mère vivant une césarienne après surveillance pourra se demander ce qui aurait bien pu se passer si le déclechement avait eu lieu plus tôt! L'accompagnement humain et l'explication des choix et de leurs conséquences sont donc plus que jamais nécessaires en cas de dépassement de terme.

En conclusion, cette 41ème semaine de grossesse devrait être gérée avec souplesse, en évitant les généralisations, en écoutant les désirs des mères et en les informant des choix possibles et de leurs conséquences.

«Gros Bébé» et césarienne
Si votre bébé est estimé «macrosome», c'est-à-dire que son poids de naissance est estimé supérieur à 4kg, votre gynécologue vous proposera peut-être un déclenchement 3 semaines avant le terme, voire une césarienne programmée. Cette page vous propose un point sur cette notion de macrosomie, sur les pratiques habituelles et sur les risques associés.

Gros bébé, pourquoi est-ce un problème?
Lors de l'accouchement d'un gros bébé, l'événement que l'on craint le plus est la dystocie des épaules, c'est-à-dire que la tête du bébé s'est engagée mais pas les épaules. Cette dystocie peut se compliquer en élongation du plexus brachial.

Les obstétriciens disposent d'un certain nombre de manœuvres permettant de résoudre le problème de dystocie des épaules dans la plupart des situations, la première d'entre elles consistant à installer la mère à quatre pattes, ce qui est un argument en faveur de la liberté de position de la mère pendant le travail. Mais il arrive parfois que le bébé ou la mère subissent des complications.

Le taux de césariennes est un peu plus élevé en cas de bébé macrosome : 18,3% ce qui est certes supérieur à la moyenne des accouchements, mais non rédhibitoire. Cette étude note qu'il s'agissait principalement de césariennes pour stagnation de la dilatation (55%) ou de non-engagement (22%), donc des complications se produisant avant l'engagement du bébé et la dystocie des épaules.

Peut-on prévoir la macrosomie?
Le dépistage de la macrosomie fœtale n'est pas aussi simple qu'il y paraît. En effet, les formules de calcul sont nombreuses et sont notoirement sujettes à l'erreur pour les bébés un peu en dehors de la moyenne. L'erreur peut être de +/- 700 grammes dans le cas des mères diabétiques c'est-à-dire que dans le cas d'un poids estimé à 4kg200, l'enfant naîtra peut-être à 3500 grammes ou à 4900 grammes!

La reconnaissance de la macrosomie fœtale est très imprécise même à l'aide de l'échographie contrairement à l'opinion de beaucoup d'obstétriciens qui surestiment la valeur de cet examen. La prédiction du risque de complications (dystocie des épaules et élongation du plexus brachial) liées à la macrosomie est également très médiocre.

Ces deux constats associés à la prévalence très faible des séquelles contre-indiquent l'utilisation de la reconnaissance de la macrosomie fœtale dans les décisions de césarienne ou de déclenchement dans la population générale » tout en nuançant le propos : « Les données sont plus discutables et les décisions doivent être prudentes en cas de mère diabétique et d'estimation du poids foetal > 4 500 grs où les risques de dystocie des épaules et d'élongation du plexus brachial sont très élevés. »

Dans le cas des mères diabétiques il peut être judicieux de privilégier la mesure échographique de la circonférence abdominale à une estimation de poids.

Il faut donc rester très prudent devant les estimations de poids fœtal.

Peut-on prévoir la dystocie des épaules?
Le vrai problème étant plus la dystocie des épaules que la macrosomie en elle-même, certaines études ont tenté d'en trouver des facteurs prédictifs.

Lorsqu'on ne s'intéresse qu'au fœtus, il semble difficile de prédire la dystocie. Citons cette étude au titre éloquent:
«Système de score pour détecter la macrosomie et prédire la dystocie des épaule: une déception », qui conclut que ni l'estimation de poids fœtale, ni un score tenant compte entre autres de la circonférence de la tête et de l'abdomen (donc, des paramètres liés à l'enfant, aucun paramètre lié à la mère n'étant listé), ne permettent de prédire de façon suffisamment fiable la dystocie des épaules.

En fait, contrairement à une idée reçue, la dystocie des épaules n'est pas spécialement liée aux bébés macrosomes.

Une équipe marseillaise a en revanche regardé les paramètres maternels, avec semble-t-il un peu plus de succès : la dystocie des épaules se produit dans 1,4% des accouchements en moyenne, plus souvent si la mère est diabétique, obèse ou mesure moins de 1m55. Il serait intéressant de savoir dans quelle positions se trouvaient les mères (liberté de position ou allongées sur le dos ?) et si la dystocie s'est produite spontanément ou suite à une manœuvre.

Que faire en cas de macrosomie?
L'idée de déclencher l'accouchement quelques semaines avant terme est souvent évoquée, afin d'accoucher d'un bébé de poids « normal ».
Globalement, en dehors du diabète, les études se prononcent en défaveur du déclenchement car le taux de césarienne dû aux déclenchement augmente sans pour autant réduire la mortalité et la morbidité périnatale.

Citons par exemple les résultats suivants:
Les taux de dystocies et les scores d'Apgar sont similaires entre le groupe des mères déclenchées avant terme et le groupe des mères pour lesquelles le travail spontané a été attendu. En revanche, le taux de césarienne était quasiment doublé dans le groupe des déclenchements
Le déclenchement du travail est associé à un risque accru de césariennes (x 2.7) sans pour autant réduire les dystocies des épaules
Le déclenchement ne présente pas d'intérêt en termes de taux de césarienne ni en termes de morbidité néonatale, un poids estimé entre 4 000 et 4 500 grammes ne devrait pas être considéré comme une indication de déclenchement de travail
Aucune amélioration prouvée n'est apportée par le déclenchement du travail pour les femmes non diabétiques enceintes de bébés supposés macrosomes

Par ailleurs le fait de dépister un fœtus comme « fœtus macrosome » modifie la conduite des médecins:
Si la macrosomie est connue avant l'accouchement, montre une tendance à un plus grand nombre de césariennes, sans pour autant réduire la morbidité néonatale, par rapport aux accouchements de bébés dont on ignorait la macrosomie.
Les accouchements de bébés qu'on croyait macrosomes ont mené à plus de diagnostics d'échec de travail ou de césariennes programmées que pour les accouchements de bébés de poids connu comme moyen.

PENDANT LA CESARIENNE

Déroulement général d'une césarienne
Cas de la césarienne en cours de de travail
Vous êtes en train d'accoucher, et soudain, il faut faire une césarienne. Comment cela se passe-t-il ?
On vous conduit en salle de césarienne et on vous installe sur la table. Certaines tables sont chauffantes, si vous avez froid on peut ainsi vous réchauffer un peu. Sinon vous pouvez demander à ce qu'on mette un drap sur vos épaules.
S'il ne l'était pas déjà, votre pubis sera rasé. Suivant les maternités, il s'agira d'un simple rasage du haut du pubis ou d'un rasage intégral.

On vous déshabille et on vous coiffe de la charlotte en papier.
On vous proposera peut-être un comprimé ou une boisson qui permet d’éviter les vomissements pendant l’intervention. A ce stade, il est encore possible de demander un calmant pour être plus détendue pendant l’opération.

Si vous êtes déja sous péridurale, l’anesthésiste rajoute une dose supplémentaire de péridurale.
Sinon, on vous anesthésie : le plus souvent on posera une rachi-anesthésie (la plus rapide à prendre effet) mais si elle est contre-indiquée pour vous ou si le temps presse, il s'agira d'une anesthésie générale

On vous allonge, les bras en croix. Selon les maternités, on vous attachera les bras ou non.

Pendant ce temps, s'il est prévu qu'il vous rejoigne, le papa est en train de s’habiller avec la charlotte, les chaussons et la blouse pour vous rejoindre en salle de césarienne.
On vous nettoie à la bétadine, du nombril jusqu'en haut des cuisses.

L'aide-opératoire posera alors le "champ", un drap tendu sur votre buste puis relevé à la verticale à hauteur du ventre pour vous empêcher de voir les gestes du chirurgien.

L'anesthésiste procèdera ensuite à des tests pour vérifier votre insensibilité, tests qui consistent à passer un glaçon sur votre ventre ou à pincer la peau. Si vous ne sentez pas le froid ou la douleur, c'est endormi, dans le cas contraire, l'anesthésiste renforcera la péridurale.

Les appareils pour mesurer vos constantes pendant l’opération sont posés ( pouls,Tensiomètre, fréquence cardiaque. Vous aurez donc un capteur sur la poitrine et un autre sur l'un de vos doigts.

Si le chirugien utilise un bistouri électrique, on vous posera une plaque métallique sur la cuisse, pour faire masse.

Certaines femmes préfèrent qu’on leur commente tous les stades de la préparation et de l’intervention, d’autres préfèrent ne rien en savoir : affirmez vos choix à ce moment-là !

Votre mari entre (si sa présence est autorisée), se place à côté de votre tête et l'opération commence.
Votre bébé naît...

Cas de la césarienne programmée
Lorsque la décision de césarienne programmée est prise, votre gynécologue vous donnera rendez-vous à la maternité, probablement la veille de la naissance de votre enfant.

L'admission:
Vous entrerez dans l'établissement et vous présenterez à l'accueil pour l'enregistrement de votre séjour.
Une infirmière vous emmenera dans votre chambre où vous pourrez vous installer. Elle vous posera des questions de fonctionnement (télévision, téléphone , nourriture etc.....), et des questions de routine, puis vous attendrez le rendez-vous avec l'anesthésiste.

L'anesthésiste fera un dernier point avec vous (vous l'avez normalement déjà vu vers 8 mois de grossesse), et vous expliquera brièvement le déroulement de l'intervention du lendemain. Vous verrez peut-être également le gynécoloque qui fera naître votre enfant, et pourrez négocier les derniers points qui vous tiennent à coeur, sur la présence éventuelle de votre mari, et l'accueil de votre enfant.

Une infirmière passera ensuite dans votre chambre pour procéder au rasage de votre pubis. Si vous préférez, il est possible de faire vous-même ce geste, ou de demanderà votre mari de le faire. Elle vérifiera probablement que vous n'avez pas de vernis sur vos ongles (pour le capteur du bloc opératoire), et vous installera une voie veineuse. Puis elle vous proposera peut-être un cachet léger pour mieux dormir. Elle vous donnera également le nécessaire (bétadine....) pour votre douche du lendemain matin.

Vous dînerez d'un repas léger, puis vous dormirez (peut-être), dans l'attente de l'intervention du lendemain.

Le jour de la naissance:
Le lendemain matin, une infirmière vous reveillera suffisamment tôt pour que vous puissiez vous préparer à la naissance de votre enfant. Vous prendrez votre douche à la bétadine et vous vétirez d'une chemise de nuit de l'établissement. Vous ne déjeunerez pas et ne boirez pas. L'infirmière vous proposera peut-être un cachet pour diminuer votre appréhension que vous prendrez avec un tout petit peu d'eau.

Les brancardiers viendront vous chercher dans votre chambre (avec votre mari s'il est admis au bloc). Ils vous placeront sur le brancard en position allongée sur le dos, et vous transporteront au bloc opératoire.
Arrivée dans la salle d'opération, on préparera votre mari (tenue stérile et masque), et vous verrez probablement les préparatifs des infirmiers et aide-soignants.

Puis l'anesthésiste arrivera et vous posera probablement une rachi-anesthésie, après avoir déjà localement insensibilisé la zone de la piqûre. On vous allongera ensuite sur la table d'opération.
La suite de l'intervention est la même que pour une césarienne en cours de travail.

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